Malpractice

En mayo del 2006 apareció un artículo en New England Journal of Medicine que nuestros legisladores y autoridades del Colegio médico deberían de revisar: Claims, Errors, and Compensation Payments in Medical Malpractice Litigation (N Engl J Med 2006;354:2024-33)

En él se da cuenta de que la mayoría de errores que llevan a un daño no se litigan, pero por otro lado existe una alta tasa de demandas "frívolas" es decir que no llevan un argumento racional que sustente el reclamo. Se revisaron 1542 casos cerrados escogidos al azar de 5 compañías aseguradoras en los Estados Unidos (¿quien cree que no estarán metidas aquí en el Perú?). la revisión fue hecha por un panel independiente de expertos

UN 60% de demandantes fueron mujeres y las categoría mas demandada fueron los Ginecólogos, seguida por los Cirujanos y Medicos de cuidados primarios. En 3% de los casos no se encontró daño, en 4% de casos se trató de daño emocional o psicológico, y en <1%>

Un 56% de casos recibió una compensación que en promedio bordeó el medio millón de dólares. La mayoría de las tasas fueron establecidas por conciliación extrajudicial (sólo en 15% fue establecida por un juez). Un dato curioso, los veredictos de la corte fueron mas severos, sin embargo solo 21% de los juicios fuero a favor del demandante, contra un 61% de veces que el demandante lo ganó extrajudicialmente.

El costo promedio de la defensa por caso fue de $52,521, pero el costo asdministrativo en el juzgado fue de $112,968, tres veces mas que en los casos extrajudiciales.

De los 1406 casos que llegaron al daño, en 63% se encontró error, es decir en 37% no lo hubo. Mas aún en el 72% de los casos en que hubo error se pagó una compensación. En los casos que no hubo error se pagó en 28% de ellos.

Los fallos del juez fueron considerados correctos en 44% de casos, 30% fueron no satisfactorios y 23% llamados "close calls" es decir una llamada sin accidente. Los casos en los que no hubo daño fueron mas probables a entrar a litigio judicial, pero también a recibir menor compensación.

The claims in the study sample cost more than $449 million, with total indemnity costs of morethan $376 million and defense costs of almost $73 million (Table 3). Non-error claims accounted for 16 percent of total system costs, 12 percent of indemnity costs, and 21 percent of administrative costs.

El estudio concluye sobre dos aspectos importantes, el elevado número de demandas "frívolas" que encarecen el sistema, haciendo que la parte del león del sistema de malpractice se vaya en litigar y pagar compensaciones. La segunda conclusión, aunque discutible, es que el sistema permite discernir entre los errores con daño y los llega a compensar.

Pero aquí hay un problema, el proemdio de tiempo en obtener una sentencia es de 5 años, en algunos llegó a tomar mas de 6 años. Por otro lado, el demandante sólo se queda con el 54% de la compensación pues el resto se va en pago al abogado (35%) y en los cosots mismos del sistema judicial norteamericano.

Un sistema judicial corrupto, inoperante y lento como el peruano ¿nos dará acaso similares resultados? ¿quién se llevaría la parte del león en nuestro caso?.

Ya se vienen las elecciones en el Colegio Médico, un tema que sin duda debe de entrar en la discusión para elegir al nuevo Decano.

Estudiando el Brote

Revisando en el Infectious Disease Clinics of North America el articulo Yellow Fever and Japanese Encephalitis Vaccines: Indications and Complications, (Infect Dis Clin N Am 19 (2005) 151–168), se encuentran cosas interesantes.

Obviamente refiere que las mejores estrategias de erradicación de la fiebre amarilla son la vacunación y el control del Aedes aegypti. Revisando la pagina web de la Dirección General de Epidemiología (http://www.oge.sld.pe/) sorprende apreciar que en Ica no se ha reportado la presencia del mosquito, como si se ha hecho en la ciudad de Lima, especialmente la zona Este y Norte, asi como la regiones de la selva, ademas de Tumbes, Piura y La Libertad.

YEL is a live,attenuated vaccine made with the 17D YF virus strain. Three distinct but related lineages (17D-204, 17DD, and 17D-213) have been developed; these three strains share 99.9% nucleic acid sequence homology [2,14,15]. The 17D-204 vaccine is manufactured in the United States, Europe, and Australia, and used in these countries and New Zealand; the 17DD vaccine is manufactured and used in South America; and the 17D-213 vaccine is manufactured in Germany.

Se han reportado eventos adversos como los usuales, cefalea, mialgias y febrículas, asi como los mayores, enfermedad neurológica y viscerotrópica. Los eventos son raros pero ocurren con cualquier cepa de vacuna.

Las diversas series reportan hasta 32 casos de enfermedad neurológica (encefalitis, Guillain Barre y solo un caso de enfermedad bulbar), lo que hace una incidencia de 3 casos por millón de vacunados. La tasa de letalidad es baja. El tiempo de incubación es de 3 a 14 días

La reacción viscerotrópica es fatal, ocurriendo dentro de la semana posterior a la vacunación. Las personas mueren de falla multiorgánica, sobre todo por daño hepatocelular. pero se han recuperado virus no solo del hígado, sino ademas del riñon, cerebro, bazo, pulmón, hueso y piel. La incidencia es de un caso por millón.

Dos hallazgos son singulares, la elevada predisposición a desarrollar estas complicaciones en personas mayores de 60 años, en el caso de la enfermedad viscerotrópica el riesgo es 20 veces mayor que las personas jóvenes. El otro grupo de riesgo son aquellos con enfermedad tímica, por ello el inserto de la vacuna comercial ha incluído el Timoma como potencial complicación.

Sorprende una vez mas, en vista de la evidencia bibliográfica la lentitud de la respuesta frente a estos casos reportados. Existen grupos de investigadores nacionales que desarrollan una labor cientifica notable y poseen contactos internacionales para desarrollar una investigación valedera de estos atribuídos a la vacuna.

Han tenido que venir expertos de OMS y CDC para dar señales de una investigación seria, creíble y rápida, señales que dan tranquilidad a la población. Señales que no pudieron dar los profesionales del MINSA, y que estuviero en la capacidad de hacerlo.

El tema de las vacunas es muy sensible para los que de algún modo luchamos contra las enfermedades infecciosas, son una herramienta vital, pero al tener que ser aplicadas en seres humanos sanos y que no perciben el riesgo, cualquier elemento perturbador o desinformación puede dañar seriamente la credibilidad de los programas de vacunación. Y es precisamente lo que no queremos.

En la imagen: el sombreado amarillo corresponde a la zona endémica.

Mas sobre las Vacunas

De acuerdo a informaciones periodísticas el lote de vacunas contra la Fiebre Amarilla fue donado por el Gobierno boliviano, que a su vez lo recibió del venezolano. Ha sido inmovilizado y la vacunación fue suspendida.

Uno de los casos, el motivo del último reportaje de Prensa Libre, falleció de Anemia hemolítica y nos fue dicho que esa complicación no podía ser causada por la vacuna.



Revisando en Pub Med encuentro un artículo publicado en Transfusion 2000; 40: 907-909 Vaccination associated immune hemolytic anemia in two children. En el se reporta la ocurrencia de anemia hemolítica (AH) luego de vacunación contra sarampión, rubeola y paperas en un caso y en el otro luego de una vacunación múltiple: difteria, pertussis, tetanos, hemophilus B, hepatitis B y polio.



En ambos casos, el episodio de AH ocurrió entre 4 días y dos semanas de la última dosis, hubo evidencia clínica y de laboratorio que demuestra la naturaleza autoinmune del proceso.



Estos episodios, de acuerdo a los autores, son de naturaleza desconocida pero aparentemente dispararían una distorsión inmune que llevaría a la producción de autoanticuerpos.



Estos eventos son raros e impredecibles pero ocurren, lo que llevaría a recomendar una alerta epidemiológica para que los eventos adversos que ocurran en las personas vacunadas con ese lote sean examinados cuidadosamente.



De la información recogida en el infortunado caso de la niña, la cual es insuficiente, se menciona una prueba de Coombs positiva, que denotaría su naturaleza autoinmune.

Comité de Vacunas en Prensa Libre

Hace unos días se presentaron en el programa Prensa Libre los representantes del Comité de Eventos Adversos de Vacunas del MINSA, que dicho sea de paso, no se encuentra dentro de la estructura orgánica del ministerio, a juzgar por lo publicado en su página web.

El objetivo aparente de esta presentación era el de aclarar las muertes ocurridas en personas que registraron como antecedente común el haber sido vacunadas contra la Fiebre Amarilla. El resultado fue fallido y diría hasta lamentable, por las siguientes razones:

1. 
   
   El lenguaje inapropiado. Los médicos pretendieron, en un lenguaje técnico excesivo para un medio como la televisión, negar rotundamente la existencia de una relación entre vacuna y muerte. Primer pecado, debieron de saber que no están hablado ante una ronda hospitalaria, ni un comité de expertos, ni con sus alumnos, lo hacen frente a miles de personas con escasos conceptos sobre salud, y lo que es mas delicado, con fuerte contenido emocional contra la vacuna.


2. 
   
   La negación rotunda que liga las muertes se cae por si sola. Atendiendo al hecho que en Medicina todo puede ocurrir, sobre todo por el fuerte dato epidemiológico que todas las muertes ocurrieron en personas vacunadas con el mismo lote y en la misma zona, debieron de ser mas cautos y recordar que la televisión la vemos también las personas que sabemos de ciencia.


3. 
   
   La confusión entre respuesta técnica y política. Al margen de no explicar satisfactoriamente las muertes ocurridas, el problema de la vacunación pasa por un asunto de gestión: razones de la vacunación, lotes y respuesta ante el problema. Los médicos no estaban ni preparados, y pienso ni autorizados, para explicar como el Ministerio ha manejado este problema.


4. 
   
   La presentación no era un debate, era sólo eso, una presentación. Sin embargo, el enlace vía microondas con los familiares de la niña lamentablemente fallecida, lo convirtió primero en un debate, luego en un juicio, luego en un ajusticiamiento popular. Nuestros colegas fuero tildados de mentirosos y asesinos sufriendo un maltrato innecesario, el que además no tuvieron el coraje de replicar y deslindar.

No queda claro por que no se tomaron las providencias para la entrevista. Cuando uno se maneja en medios debe actuar con cautela para no salir chamuscado ¿porqué no fue el responsable de la vacunación, o es que fueron ellos? ¿es segura la vacunación para fiebre amarilla en otros centros del MINSA, son del mismo lote? ¿cuales fueron los hallazgos de las autopsias? ¿porqué la página web de no presenta una nota informativa que calme a la población?

Nuestro flamante Comité de Eventos Adversos parece olvidar que en los ensayos clínicos cualquier evento adverso sea relacionado o no a un producto debe de ser reportado. y que las vidas humanas perdidas merecían otra explicación

La vacuna contra la Fiebre Amarilla tiene una importancia adicional, es requisito para viajar a zonas endémicas y para el ingreso a muchos países en América y África.

Si fueron enviados como kamikazes, si tuvieron la mejor de las intenciones, si tuvieron la humana tentación de disfrutar de sus quince minutos de fama es algo que no podremos saber, pero si estamos seguros que la experiencia ha sido infausta y poco aleccionadora.

Interpelación Moral

Nuestro Ministro de Salud ya fue interpelado por la oposición y luego blindado por la bancada aprista en el Parlamento.

Sospechosamente, el fin de semana previo, con un entusiasmo que ya quisiéramos para impulsar las obras de reconstrucción, física y moral de los damnificados del terremoto del Sur, el Ejecutivo entregó el proyecto de ley sobre el Seguro Obligatorio de Responsabilidad Civil por Servicios de Salud, que el vulgo ha llamado SOAT medico.

Si es una cortina de humo para ensombrecer la interpelación, solo el tiempo lo dirá.

Pero leyendo la ley me entero que el seguro alcanza a TODOS los profesionales de la salud, así como a los técnicos y auxiliares asistenciales de la salud. La dirección propagandistica que apunta únicamente a los médicos parece tener una intencionalidad clara y efectista.

El pagar un seguro para que ahora tengamos dinero a utilizar en una indemnización nos coloca en el disparadero de una manera intolerable. En la practica nos entrega como carnada a la denuncia irracional e indiscriminada de una población con pobres conocimientos de salud y a abogados con ansias de litigar.

No podemos negar que la atención en hospitales, centros y puestos de salud, es en algunos casos francamente deplorable y en contra de la dignidad humana, pero también es cierto que las condiciones de trabajo y las carencias de recursos, por el lado de los proveedores y de los clientes, colocan la atención sanitaria en una situación vulnerable y potencialmente explosiva.

Es condenable que, en la practica, se nos eche la culpa como gremio de todos los casos de negligencia, impericia e imprudencia. Los malos elementos deben de ser identificados y sancionados., el acto medico debe de ser re evaluado y corregido por nosotros mismos, en los hospitales y clínicas. Para ello tenemos las auditorias clinicas y las reuniones de muerte y complicaciones. Debemos de organizar un análisis y un debate alturados para establecer ante la opinón pública quién realmente se beneficia del seguro.

Pero mas condenable es la actitud del Ministro, que conociendo las carencias del sector, carencias educativas, culturales, organizacionales y materiales, que además son de su entera responsabilidad, haya permitido la emisión de un proyecto de ley que genera un hueco presupuestal en el sector, en lugar de utilizarlo para reformular las estructuras y procedimientos de su sector.

O lo que es mas grave, que no haya estado al tanto del tema, es decir pintado en la pared o sufriendo del síndrome de la patadita.

Ya pasó la interpelación, lo mas probable es que el Ministro salga librado de la censura parlamentaria. pero no creo que salga bien librado de la censura moral que se le reserva por su inacción, omisión e impericia en el ejercicio de la cartera de salud. Creo que aqui no se discuten sus cualidades personales ni profesionales como oncólogo, sino su acción política y admnistrativa.

Autoridad moral que le llaman. Lamentablemente esta perdida.

En la foto: ¿estará sufriendo el Ministro el sindrome de Lora?

El Aleph Herediano

Con la finalidad de convertirse en el laboratorio vivencial de ciencia y tecnología líder en Latinoamérica por su compromiso con la vida y su conservación, el martes 18 de setiembre se llevó a cabo la Develación de la Piedra Recordatoria de Creación del “Complejo Científico Ecológico Académico” de la Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH).

Leo con especial interés esta noticia en el portal web de mi universidad y recuerdo algunos de los pasajes de El Aleph

Me releyó, después, cuatro o cinco páginas del poema. Las había corregido según un depravado principio de ostentación verbal: donde antes escribió azulado, ahora abundaba en azulino, azulenco y hasta azulillo. La palabra lechoso no era bastante fea para él; en la impetuosa descripción de un lavadero de lanas, prefería lactario, lacticinoso, lactescente, lechal...

En este cuento de Borges, el protagonista se asombra ante la opulencia verbal y malsana de Carlos Argentino Daneri, el primo hermano de su amada Beatriz Viterbo, ahora ya muerta.

El desarrollo universitario en otros campos distintos a la Medicina, siempre será una labor loable y que debemos apoyar en la UPCH. Pero me pregunto si es necesario el impromptu verbal en la denominacion de nuevas unidades de investigación. Probablemente eso agrade a la galería pero no dice mucho de la discreción verbal que siempre caracterizó el espíritu herediano y que era además, el circunloquio, inversamente proporcional a la producción intelectual.

Carlos Argentino es rosado, considerable, canoso, de rasgos finos. Ejerce no sé qué cargo subalterno en una biblioteca ilegible de los arrabales del Sur; es autoritario, pero también es ineficaz; aprovechaba, hasta hace muy poco, las noches y las fiestas para no salir de su casa. A dos generaciones de distancia, la ese italiana y la copiosa gesticulación italiana sobreviven en él. Su actividad mental es continua, apasionada, versátil y del todo insignificante

Seria bueno entonces desechar el Carlos Argentino que todos tenemos dentro, algunos mas que otros, para no convertir a la universidad en una serie de nombres insignificantes.