Los médicos podemos pasar de héroes a villanos en cuestión de segundos. Esa percepción es la que los pacientes tienen de nosotros. Por otro lado, la percepción que tenemos los médicos de nuestros colegas alberga una gran gama de posibilidades que tienen que ver con el rendimiento profesional, las actitudes éticas y como no, el grado de amistad. Sin embargo, a la hora de evaluar el desempeño de los colegas, en lo posible debemos aternenos a los hechos concretos.
Toda epidemia, por lo general nos toma por sorpresa y en el caso del Covid 19 los conocimientos sobre ella se van construyendo cada día. Si bien los conceptos generales se han obtenido por la experiencia internacional, es muy importante tomar a nivel local las decisiones apropiadas, bien sustentadas y pensadas, ya que nuestros recursos son limitados.
Nuestro hospital no ha sido designado como centro de atención de pacientes Covid, y así debimos quedar, esperando en la segunda línea cuando los centros primarios se vieran desbordados. El uso de carpas ad hoc y un triaje diferenciado parecían ser suficientes, pues estaba en una zona separada del hospital, manteniendo la infección lejos de los hospitalizados usuales. Sin embargo, esto no ha sucedido así. Se han creado rápidamente unidades de hospitalizacion que por lo sucedido da la impresión de haber desbordado lo previsto.
Se creó una sala Covid de observación, dentro del hospital, donde los pacientes esperaban el resultado de las pruebas moleculares. Si bien la distancia entre camas era razonable, los protocolos de aislamiento no fueron claros y los primeros días, por desconocimiento algunos trabajadores tuvieron una exposición innecesaria al riesgo. Más aún, existía el riesgo de transmisión nosocomial en aquellos pacientes sospechosos. Descansar en lo absoluto de una prueba diagnóstica no es una buena medida. Los problemas comenzaron más adelante.
Se estableció que una prueba negativa era requisito para pasar a los pacientes a otra sala, en teoria los Covid negativos. La naturaleza suele jugar malas pasadas, sobre todo cuando no se tiene el criterio adecuado, se comete un descuido o se fían de pruebas cuya precisión diagnóstica aún no es absoluta, como lo es con el SARS Cov2. Como resultado de ello, más de un paciente con PCR negativo ha dado positivo en las pruebas rapidas, estando en sala de negativos y ha tenido que ser devuelto a la sala Covid, con el consiguiente riesgo de diseminación nosocomial del virus. El otro probema latente es el curso clínico. Tener pacientes con grados moderados de enfermedad conlleva la posibilidad de progresión a formas severas que requieran ventilación asistida, sin una Unidad de Cuidados Intensivos acondicionada para Covid; queda la transferencia urgente o simplemente esperar lo inevitable. Todos los que vemos pacientes hospitalizados sabemos que tales complicaciones pueden aparecer de pronto, son impredecibles y requieren de una respuesta inmediata. Otro error, el día de hoy nos hemos enterado de casos Covid que requieren intubación y/o ventilación asistida que no han sido resueltos pues los médicos a cargo de la sala Covid no están capacitados para resolver estos problemas críticos y por no ser un hospital Covid la UCI atiende a pacientes con las patologías usuales, por lo que ingresar a un paciente infectado pondría en riesgo a pacientes críticos no Covid.
En resumen, la impresión que tenemos es que el problema se ha desbordado y que ha generado una percepción de descontrol debido a la incompetencia o falta de preparación de los equipos de trabajo que diseñan la estrategia global del hospital y aconsejan a la Dirección en estos temas. En vista de ello, el hospital está ofertando servicios que por el momento no está en capacidad de entregar y no queda a la altura de las expectativas de la población.
Muchos de nosotros, como trabajadores de salud, no conocemos las líneas generales de la estrategia global del hospital ante el Covid. Ni que decir de los detalles técnicos. Lo que sabemos, es de oídas en los pasillos o de fuentes primarias confiables. Hay que ser muy cauto entonces para dar crédito a todo lo que se oye, pero en esto hay una responsabilidad de las autoridades; la desinformación solo contribuye al caos y a que los involucrados en la primera línea no tengan claras sus funciones. Pero por la experiencia reciente, los rumores terminan confirmándose en certezas.
Paulatinamente nos henos enterado que existe un comité ad hoc, en donde por razones que no conozco, no aparece un representante de Medicina Interna ni de Cuidados Intensivos. Sabemos que hay en el comité dos infectólogos, uno por epidemiología y un neumólogo.
Es aquí donde creo aparecen algunos hechos que explicarían en parte la debilidad de una respuesta coherente. El representante de neumología ha pasado los últimos años abocado a labores administrativas como asegurar los vales de nutrición para los trabajadores (que se entregan con retraso), hacer charlas de capacitación o verificar que el personal contratado tenga una radiografía de tórax y un PPD anual.
De los infectólogos se puede decir, entre otras cosas, que en la epidemia de influenza de hace unos años consiguieron abrir un pabellón para hospitalizar casos moderados y severos pero en vista de las reiteradas complicaciones clínicas de los internados, se les relevó de tal responsabilidad para dársela a Medicina Interna. Asimismo, su labor está dedicada fundamentalmente a la atención ambulatoria de personas con VIH y a gestionar las recetas de antibióticos de uso restringido que en la mayoría de casos consiste en corroborar la indicación inicial prescrita por internistas o emergenciólogos; finalmente, ellos son parcialmente responsables de impulsar la creación de una pequeña sala de hospitalización con escasa ventilación a pacientes con infecciones y a pacientes oncohematológicos o renales crónicos, entre otros. Con el tiempo se abrió otra pequeña sala, sin ventanas y ventilación que ahora alberga a pacientes potencialmente inmunosuprimidos, siendo la tuberculosis una amenaza latente, no queda muy claro como los mencionados especialistas han permitido y permiten esta situación.
Es cierto, el Covid es una infección y solo por ese motivo pertenece al campo de la infectología, pero su presentación clínica y progresión, van mas allá de sus límites, ni los infectólogos atienden resfriados en primera intención, ni siguen casos de insuficiencia respiratoria en hospitalización en áreas críticas. Como se puede ver el equipo de contención parece no dar la talla para la magnitud del problema que ya está dentro de nuestro hospital. Aclarando que si la posible razón para su presencia es el uso de Cloroquina o similares, se tiene que responder que son terapias experimentales para Covid que no han demostrado su eficacia clínica aún y que pueden ser recetadas tanto por internistas como por emergenciólogos o intensivistas.
Mas aún, hace un par de días he recibido un flujograma de atención que incluye la creación de dos salas adicionales para estos pacientes, donde no se ve la presencia de intensivistas y asume ingenuamente que los enfermos van a tener un curso clínico predecible cuando todos sabemos que un tema fundamental en medicina es anticiparse a los problemas. Visto así, el flujograma parece una hoja de ruta para el desarrollo de futuros problemas, de someter además a la exposición innecesaria al personal y de agotar los recursos como los EPP para los malos tiempos.
Tengo la certeza que tanto Medicina Interna como Medicina Intensiva han presentado propuestas pero hasta hoy no hay un pronunciamiento oficial. Mientras los días pasan, los problemas y la sensación de descontrol se acrecientan. Es hora de un golpe de timón.
En la reunión con la Dirección me pidieron propuestas y no solo críticas, así que lanzo algunas
1. Remoción de algunos miembros del comité, incorporando nuevos miembros de las especialidades realmente involucradas en el manejo de casos Covid.
2. Creación de un grupo de trabajo dedicado a obtener la evidencia científica que sirva de sustento a las medidas de control.
3. Desmantelar progresivamente las salas Covid para su reubicación en la zona de la emergencia, ello nos da tiempo para acondicionar las instalaciones de un hospital de arquitectura decimonónica –cuando la situación se desborde en los hospitales Covid-.
4. Fortalecer los sistemas de referencia oportuna.
5. Implementar un plan de Bioseguridad hospitalario que incluya readecuación de ambientes, capacitación de personal, asegurar disponibilidad de equipos y materiales de protección.
Siempre he pensado que las enfermedades, sobre todo las infecciones, no conocen de límites geográficos ni trámites burocráticos, por lo que debemos estar en lo posible un paso adelante. Aquí parece que vamos varios pasos atrás y para mal, disparando a los propios pies.
Es algo que no debemos seguir aceptando.
