miércoles, 24 de agosto de 2016

El acto médico en entredicho


Extracción percutánea de cálculos

Fuente: www.ocurology.com

Un ambiente libre de bacterias es una utopía. Sin embargo, este ideal nos es vendido continuamente por los fabricantes de jabones, detergentes, desinfectantes y afines. Las bacterias, sean patógenas o inocuas viven sobre todas las superficies imaginables, incluidas la piel y la de los ambientes hospitalarios. La desinfección de alto poder como la que ocurre en la sala de operaciones elimina los patógenos pero no todas las formas vivientes y en todo caso lo hace en un ambiente confinado a los límites del llamado “campo operatorio”. Por otro lado, tanto el uniforme de los cirujanos como el material quirúrgico son estériles. De todo el universo de operaciones la posibilidad de infección pos operatoria es mínima o incluso rara.

Estos comentarios vienen a colación con el penoso caso de la paciente con cálculos renales que sufrió la amputación de las zonas distales de sus extremidades luego de una infección generalizada. Con el paso de los días la información médica ha ido apareciendo y aclarando ciertas dudas que me permiten esbozar algunas conclusiones al margen de las que han dado otros médicos.

La orina contiene minerales que se excretan como desechos metabólicos, entre ellos el fosfato de amonio, calcio, magnesio, sodio, potasio, bicarbonato, entre otros. En casi todos los casos eliminamos estos minerales sin ningún daño. En algunas personas la infección urinaria por gérmenes que desdoblan la urea (un producto de desecho del metabolismo de las proteínas) generan un ambiente “alcalino” que favorece la cristalización de los fosfatos que precipitan con el magnesio y forman un cálculo llamado de struvita o coraliforme que adopta la forma del sistema colector renal y el uréter (una forma parecida a un coral). El cálculo puede llegar a obstruir por completo la salida de orina y con el tiempo anular por completo la función del riñón obstruido. Primera conclusión, el cálculo en mención es secundario a una infección, segunda conclusión, la paciente mencionada tenía solo un riñón funcionante acaso el otro fue anulado por los cálculos. La formación de estos cálculos puede tomar entre 4 a 6 semanas y no dar síntomas. Un riñón anulado no afecta la función renal pues el que queda asume la tarea que debieron realizar ambos.

La litotricia es una técnica de sonido que rompe los cálculos, como un gran sismo controlado que destruye los cristales pero no está exenta de complicaciones y su eficacia en el mejor de los casos llega a cerca del 70%. Es decir, no hay seguridad que se eliminen los cálculos por completo. Debido a la forma tortuosa del cálculo, la eliminación de los cálculos se hace en forma combinada, litotricia más la extracción de los residuos mediante la colocación de una sonda que ingresa a través de la piel. A veces no basta una sola intervención y se debe repetir una o las dos técnicas. En todo caso, la infección urinaria se trata con antibióticos y los procedimientos e hacen con la orina “limpia”.

La paciente en mención regresó al hospital ante la ausencia de micción. Acaso un residuo del cálculo tapó el uréter del único riñón funcionante. En este caso el tratamiento es colocar una sonda para destapar la obstrucción y salvar el único riñón útil.

Se menciona que la bacteria implicada es la Pseudomonas sp. Esta bacteria es un habitante “natural” de los ambientes hospitalarios vive en medios acuosos como lavabos, baños, agua para floreros o duchas. Más aun, crece espontáneamente en las zonas húmedas del cuerpo como axilas, zona perineal (genital) u orejas. Lo de espontáneo merece una pequeña explicación: las bacterias viven en colonias, las diferentes especies se anulan entre sí y alcanzan un equilibrio ambiental, cuando una colonia muere por efecto de antibióticos y/o desinfectantes, otras colonias crecen sin oposición.

Es posible que la Pseudomonas sp. Se haya adquirido dentro del ambiente hospitalario o habiéndose colocado el catéter en condiciones óptimas se haya colonizado en los días siguientes a partir de las bacterias de la piel de la propia paciente. Incluso existe la posibilidad de la adquisición de tal bacteria en la unidad de cuidados intensivos, hecho que puede suceder incluso en los centros que cuentan con medidas apropiadas de bioseguridad. Las infecciones intrahospitalarias son un riesgo en todos los hospitales del mundo.

¿Cómo una infección urinaria desemboca en necrosis de dedos de manos y pies? Dos explicaciones, las toxinas bacterianas pueden generar un proceso rápido y masivo de trombosis intravascular (coágulos que tapan las arterias), entre las bacterias causantes esta la Pseudomonas sp. como Staphyllococcus, Streptococcus, entre otras. La otra explicación descansa en el hecho de que si la paciente estaba en una condición llamada shock séptico, cuando entre otras complicaciones la presión arterial cae peligrosamente, los fármacos usados provocan que una contracción arterial que aumenta la presión pero que en algunos casos pueden generar una necrosis.

En cualquier caso, estamos hablando de un caso penoso que merece nuestra empatía y una rehabilitación física y psicológica. Pero de allí, hablar de negligencia sin las pruebas y la pericia necesaria, de mencionar prisión preventiva, retiro de pasaporte (¿?) –solo basta una requisitoria-, embargo preventivo de bienes es de una audacia malsana.

Primero la investigación y discreción del caso. Algunas evidencias nunca van a poder ser recogidas, no por dolo sino por la naturaleza de los eventos. A las partes involucradas, a ambas, mantener la cordura y la razón por sobre las emociones. Al periodismo, primero investigar antes de hablar, pensar antes que calificar, disculparse ante los exabruptos ya mostrados y sobre todo no anteponer el rating al dolor humano.

Este caso va a generar discusiones secundarias, ya lo estamos viendo. Los argumentos no deben provenir de la revancha ni la indignación irracional. Debemos preparar los mejores argumentos por el bien común y nosotros, los médicos, buscar sobre todo el mejoramiento continuo.

Es todo. Por ahora.