jueves, 20 de diciembre de 2007

El Dueño del Perro


A esta hora el Dr. Carlos Vallejos ha dejado de ser el Ministro de Salud, un cambio esperado hace unos meses pero que al fin se dio. Sin embargo, no deja de extrañar lo mencionado en un editorial que a modo de epitafio fue publicado por el Comercio el pasado jueves 13 de Diciembre.


El artículo se llama ¿Saldrá del atraso el sistema de salud? El perro del hortelano en el MINSA, el cuerpo del texto trata de justificar porque fracasó su gestión, achacándole la culpa a los que desea mantener el statu quo de la inoperancia. Una verdad a medias.


El ex Ministro olvidó decir, que a diferencia del Presidente que no puede ser juzgado por sus actos como gobernante, que los Ministros si son responsables políticos de los actos ocurridos en su portafolio, en lo bueno y lo malo. Por lo tanto el Dr. Vallejos era el dueño del perro, tenia que saber domesticarlo y manejarlo, y para ello se requerían de dotes que van mas allá de sus cualidades clínicas.


Por lo tanto, las ambulancias no compradas, el escandalo del SIS, las personas contagiadas por transfusiones de sangre y la mala performance si constituyen un pasivo que debe cargar en su legajo.


Uno de los principales problemas del MINSA es el de la cultura institucional, si los servicios son malos, es en parte porque sus procesos de selección y posterior supervisión del personal no son satisfactorios. La motivación es importante también. Es algo que Vallejos conoce, si las cifras de cobertura de vacunación fueron tan altas es porque se motivó al personal a lograr sus metas y para ello no necesitó hacer grandes compras o de construir hospitales, similar mística de trabajo pudo ser inculcada en otros programas pero no pudo, no quiso o no lo vio.


Es cierto que faltan hospitales, pero creo que el problema del MINSA es un problema de software mas que de hardware. Podemos en unos años tener hospitales nuevos pero si no cambian los procesos darán un mal servicio. Además fue muy de mal gusto anunciar con bombos y platillos la construcción del nuevo Instituto del Niño. Señor ex ministro lo hubiese anunciado al tenerlo hecho, aunque todavía existen muchos, los peruanos ya no vivimos de ilusiones. Nunca se limpie la boca antes de comer.


¿Pensó alguna vez Vallejos como cambiar un sistema de centros periféricos, que a la luz actual es inoperante al colocar pocos servicios y personal en ellos? Creo que no. Una mirada al éxito, nos guste o no, de los Hospitales de la Solidaridad era no solo una señal de alarma que las cosas como están ya no funcionan, sino además de un acicate para el cambio.


La exagerada rotación de personal, que impide una calificación adecuada y una disminución de errores, es parte de una cultura MINSA que mucho daño le hace al sistema.


Es cierto, el SIS ha aumentado la cobertura, pero cuidado, ya se ven problemas de liquidez, que en el mediano plazo pueden hacer colapsar el sistema. Y no importa si es un OPD, esta bajo la tutela de su Viceministerio. Si alguien va a gastar mas de 50 millones de soles en un solo día, era algo para revisar. Y ojo, la miseria moral, no se ha extirpado con la salida de estos sinvergüenzas, por si acaso, el cáncer ya hizo metástasis.


Si alguien no tiene la capacidad, si no se siente con ella o no puede lidiar con las presiones políticas, lo mejor es dejar el cargo a tiempo, o no aceptarlo. Habría que empezar por allí, es la especie que hay que extirpar de la salud pública, el que dice yo puedo para al final no hacer nada. No se debe manchar una trayectoria profesional solo para salir en la foto o en el vídeo de turno. La historia también esta hecha de bloopers

Salir del Letargo


¿Cual es la verdad de los mitos? El problema fundamental consiste en generalizar ciertas verdades aplicables a situaciones especiales.


Por ejemplo, a diferencia de otros virus, el VIH tiene una eficiencia de transmisión sexual muy pobre, en la etapa asintomática puede ir de 1/1000 a 1/100000, aumentando en la infección primaria y en estadío SIDA a 1/25 a 1/1000 por episodio coital, es por eso que el VIH a evitado muchas poblaciones. La realidad del África es la ocurrencia de una gran cantidad de personas con parejas sexuales simultaneas. Por eso si bien el cambio de comportamiento del hombre es fundamental para controlar la transmisión, no debemos de descuidar el hecho de que algunas mujeres tienen mas de una pareja sexual.


El problema de los adolescentes parece ser cuando entran en contacto con poblaciones de mayor edad. El problema fundamental del sexo entre adolescentes es el embarazo no deseado, no las ITS. El mito adicional de que las personas se infectaron en esta edad, aduciendo a 10 años de historia natural, es falso. Se ha demostrado en diferentes cohortes en el país que la historia natural en promedio alcanza los 4.5 años, como en Haití, África y Rusia.


Si bien es cierto que la pobreza es un factor primordial en el establecimiento y expansión de la epidemia, no debe dejar de lado que poblaciones mas acomodadas esta en riesgo debido a una mayor oportunidad de entrar en relaciones sexuales ocasionales con múltiples parejas, incluyendo el sexo por dinero.


Pruebas masivas de VIH, en el Perú se realizan muchísimas, sobre todo en las personas que van a ser sometidas a procedimientos quirúrgicos, algunas de ellas sin el consentimiento y conocimiento de la persona. No ha demostrado que esta política o escrita cambie el comportamiento sexual de las personas.


El acceso a TARGA es la solución. Y también el problema. Se ha perdido el temor inicial a una infeccion letal. El sistema sanitario, algunas personas con VIH y la población general se han aleTARGAdo, es decir descansan todas sus esperanzas y esfuerzos en esta estrategia, olvidando que la prevención es lo mas importante. He escuchado en estos últimos meses, por boca de médicos y los propios activistas que muchas poblaciones han regresado a conductas de riesgo.


No existe política en el control de la epidemia que funcione si no toma en cuenta las características particulares de su población y evoluciona como lo hace el entorno. Si no hacemos los correctivos el problema nos explotará en la cara como un ilegal petardo navideño.

miércoles, 5 de diciembre de 2007

Diez Mitos y una Verdad


Aquí la lista de los mitos, aplicables, ojo a epidemias generalizadas, la nuestra es concentrada. El valor del artículo está en la sistematización y el análisis.



  1. El VIH se disemina como un incendio.


  2. El trabajo sexual es el problema.


  3. Los hombres son el problema


  4. Los adolecentes son el problema.


  5. La pobreza y la discriminación son el problema.


  6. Los condones son la respuesta.


  7. Las pruebas de ELISA son la respuesta


  8. El tratamiento es la respuesta


  9. La nueva tecnología es la respuesta


  10. El comportamiento sexual no cambia.

La única verdad es encontrar el detonante, o como se lo diría a mis alumnos, la fisisopatología del problema, o en castellano, encontrar el origen del daño y como el resto de eventos se desencadenan para comprometer al sistema.


Comenzó entonces la búsqueda del santo grial.

Ubique el Detonante


En el artículo Ten Myths and One Truth about Generalised HIV Epidemics publicado en Lancet el pasado 1ro de Diciembre (2007;vol 370: 1809-11), coloca aspectos interesantes de la evolución de las epidemias generalizadas en el mundo. Al margen de los comentarios específicos que iremos analizando en los siguientes posts, la conclusión que emerge debajo de las líneas es que cada país posee un detonante particular que aumenta la transmisión del VIH, así como una solución única tipo recetas one size fits all, no funcionan.


Lo importante no es seguir la moda, las vigas generales en prevención y tratamiento deben de ser adaptadas a la realidad local, y para ello requerimos información, oportuna y transparente, analizada constantemente, así como de tener la claridad y honestidad necesarias para cambiar de rumbo y reconocer los errores.


Si no lo hacemos así, cumpliremos como todos los años: el tema se mueve cerca del 1ro de Diciembre, salimos en televisión a responder las preguntas de siempre, otros bailarán en pasacalles y soltarán globos, seguirán las reuniones y conferencias de prensa, una vez acabada la algarabía y los figurettis de siempre desaparezcan, volveremos la primera semana de diciembre a la rutina.


El encontrar el detonante, como por ejemplo lo podría ser la monogamia seriada y sensibilizar a la población sobre sus riesgos seria mas importante que involucrarse en la guerra entre los promotores del condón y los promotores de la abstinencia, que tanto desgaste, daño y combustible ha proveido al desarrollo de la expansión del VIH en nuestro país.

martes, 4 de diciembre de 2007

2007 AIDS Epidemic Update


ONUSIDA ha entregado el Estado de la Epidemia 2007. Las cifras presuponen que la prevalencia mundial se ha estabilizado y que el número de nuevas infecciones ha disminuído.




en 2007 se estimaba que vivían con el VIH 33,2 millones [30,6– 36,1 millones] de personas, otros 2,5 millones [1,8 – 4,1 millones] de personas se infectaron y 2,1 millones [1,9 – 2,4 millones] de personas fallecieron como consecuencia del SIDA.

Sin embargo, desde el 2001 en que se adoptó el UNGASS el número de personas afectadas en Europa Oriental y en Asia Central ha aumentado en 150%, en Vietnam la epidemia se ha duplicado y en Indonesia presenta un crecimiento muy rápido.


Para los estimados del 2007 se han trabajado con nuevos métodos de vigilancia y se han mejorado los métodos estadísticos. esto ha permitido que se corrijan las distorsiones creadas en las estimaciones de la epidemia en la India y el Africa subsahariana.


Este ajuste de cifras ha hecho que retrospectivamente los estimados que se dieron en 2006, es decir 39.5 millones de infectados en el mundo, disminuyan a 32.7 millones (30.2-35.3) y que en el 2007 haya existido un aumento a 33.2 millones.



Con todo, las cifras actuales de más de 6800 nuevas infecciones y más de 5700 fallecimientos diarios por SIDA hacen necesario que ampliemos nuestros esfuerzos con miras a reducir de forma significativa el impacto del SIDA en el mundo

Esta señal de honestidad científica es loable y permitirá un mejor diseño de las políticas de monitoreo e intervención de la epidemia.


El reporte destaca los esfuerzos y logros iniciales en la reducción de la incidencia del VIH en Tailandia, Tanzania y Burundi, sin embargo señala con temor el resurgimiento de nuevas infecciones en hombres que tienen sexo con hombres.


En América latina, el numero de casos nuevos es de 100,000 (47-220,000) para el 2007, lo que eleva a 1.6 millones (1.4-1.9) el numero de afectados por el VIH. Se estima que 58, 000 (49-91,000) personas murieron a causa del VIH en este periodo. Brasil cuenta con un tercio de los casos de personas con VIH. DE Perú se destaca que la prevalencia en hombres que tiene sexo con hombres esta entre el 18 a22%.


Lo que llama la atención en todas las cifras es la extensa variación de los extremos, de repente hubiese sido mejor considerar medianas en lugar de promedios, lo que refleja además la disimil realidad entre los países y aun dentro de ellos.


El estudio de la epidemiología del SIDA es en realidad un trabajo muy fino de segmentación de sub poblaciones con comportamientos sexuales comunes.


El reporte debería de ser analizado y discutido en foros y el ejemplo imitado por el MINSA. Un reporte nacional es esperado por un año mas, algún día tendremos cifras desmenuzadas a nivel nacional, que sean analizadas y discutidas, los nuevos infectados, el número de tratados, las fallas al tratamiento, el número de fallecidos.


¿Esperaremos sentados?

La Discriminación Real


El objeto de una campaña es la identificación del publico objetivo con el tema. Si se quiso sintonizar con el tema de la discriminación se hubiese optado por ejemplo con el uso de las pruebas compulsivas de VIH.


Todas las semanas, todos los días, en el sector público y en el sector privado, se exigen pruebas de ELISA VIH sin el consentimiento o conocimiento de la persona. La pregunta subyacente es ¿son todas necesarias?


La respuesta es no, en muchos casos, solo se trata de un placebo a nuestros propios temores, ya que no vivimos una epidemia generalizada sino concentrada


La epidemia en el Perú es concentrada porque la prevalencia en la población general (evaluada a través de las gestantes urbanas) es <1% y mayor a 5% en los grupos nucleares, aquellos que tiene un alto recambio de parejas sexuales y sin protección, entre ellos los trabajadore/as sexuales, los adictos endovenosos y los hombres que tienen sexo con hombres.

Este año la OMS ha entregado un documento llamado GUIDANCE ON PROVIDER-INITIATED HIV TESTING AND COUNSELLING IN HEALTH FACILITIES, al que pueden acceder aqui: http://whqlibdoc.who.int/publications/2007/9789241595568_eng.pdf, donde enfatiza la necesidad de una solicitud racional de las pruebas de ELISA:




In such settings, the priority should be to ensure that HIV testing and counselling is recommended to all adults, adolescents and children who present to health facilities with signs and symptoms suggestive of underlying HIV infection, including tuberculosis, and to children known to have been exposed perinatally to HIV.

En resumen las pruebas de ELISA solo estan indicadas si existe sospecha clínica de infección por VIH o en los niños expuestos perinatalmente al VIH. Además estan incluídas en este grupo a todas las gestantes. Adicionalmente están indicadas las pruebas en todas las personas con Tuberculosis o diagnosticadas de una ITS.


En este caso enfatiza la OMS la necesidad que todos los proveedores de salud tengan conocimientos sobre Consejeria.


La Consejería es acaso una de las herramientas mas importantes para la prevención del VIH y debe de estar al alcance de todos los proveedores de salud, consiste en entrevistar a una persona sobre su vida sexual, identificar sus probables conductas de riesgo y ofrecer, junto con la persona, alternativas de cambio de comportamiento.


Es posible que no todos los proveedores estén motivados o capacitados adecuadamente para ello, pero se sugiere que cada servicio tenga al menos un personal capacitado. asimismo, deben de ofrecer al paciente alternativas para paliar una noticia que cambiará su vida y de las alternativas que le ofrece el sistema de salud.

Además para entregar una noticia de estas características hay que estar preparado.
El conocimiento extendido en este caso funciona como un aliado a las políticas de prevención, no debe estar restringido al personal de la estrategia sanitaria de ETS y VIH, ya que si fuera así sería una forma de discriminación hacia dentro del sistema y una manera de desperdiciar recursos.


Este sistema va además acompañado de una adecuada, serena y sensata vigilancia ciudadana, que hace mucha falta por estos días.


La lucha contra el SIDA require de soluciones oportunas e innovadoras, sobre todo si queremos lograr la meta de disminuir la incidencia en 50% para el 2011, meta que como dije anteriormente es irreal para las condiciones actuales.



La Llamita de San Martín


Para tener mas de 20 años de epidemia del SIDA en el Perú, con cuatro años de provisión de tratamiento antiretroviral, no me queda claro si el tema de la discriminación era el mas apropiado para tomarlo como idea central.


Entiendo el tema si estuviésemos en el 2003, ahora el entorno ha cambiado y por ejemplo preocupa enterarse que los comportamientos seguros se están soltando a causa del acceso al TARGA. Este problema se observó y cuantificó hace varios años en los Estados Unidos, con una resurgencia de la Sífilis en las personas con VIH que acceden al tratamiento.


Se conoce que las campañas del 1ro de Diciembre, así como las ferias son como la culminación y el reconocimiento a un año de trabajo, para todas las personas que de una manera u otra, trabajan incansablemente en el control de las ITS y el VIH.


Pero este año, mayor resonancia tuvieron otros eventos, como la inauguración del árbol de navidad y el paseo de automóviles antiguos en Miraflores, Manuel Burga, el fin del plazo mensual de las revisiones técnicas, el CADE 2006. Además, luego de muchos años de hacerlo, los medios no se la jugaron por la campaña, ni los presentadores de noticias ni los reporteros utilizaron el listón rojo.


Que falta hizo que el presidente García nos lanzara una bomba mediática que apoye las labores (?) de su ministro, acostumbrado a lanzar psicosociales como cortinas de humo que inundan los medios de comunicación, si nos sorprendió con algo como el SOAT medico o la publicación de la lista de los liberados del terrorismo, pudo haber lanzado una noticia positiva sobre el SIDA. Ese día las noticias fueron mas o menos cliché y con la misma información de los años anteriores, en suma "un refrito" que no ayuda a la sensibilización de las personas. Entre otras cosas, solo se salva una infografía de Peru21.


Solo bastaba decir que también se indemnizaría a las familias de los niños contagiados de VIH el 2003, que se liberara cifras novedosas sobre el comportamiento de la epidemia en el Perú o que se lanzara una novedosa estrategia de prevención.


Nada se hizo, y de los globos rojos lanzados ese día en el Campo de Marte, no queda nada, solo la ilusión
En la foto: El monumento a San Martín. Nótese la llama, auquénido, sobre la estatua, lo que debió de ser una llama votiva.

Tu PreVIHenes




La campaña Tu PreVIHenes, infórmate fue lanzada en octubre pasado, de acuerdo a lo publicado en el portal del MINSA






La campaña “TÚ PREVIHENES, INFÓRMATE” está constituida por cuatro etapas: la primera aborda la prevención de las ITS en jóvenes y adolescentes, la segunda sobre la prevención de las ITS en mujeres, la tercera se refiere a la prevención de la transmisión vertical (madre a niño), y la cuarta aborda el tema estigma y discriminación. Tales aspectos se constituyen como los temas ejes de esta intervención.



Para ser una campaña de comunicación creo que muchos mensajes se diluyen, como que ocurrió. Como que se debió de trabajar una sola idea, porque al final lo que predominó fue el tema de la discriminación, que fue reforzado por la campaña del PNUD y las fotos de diversas personalidades junto a personas viviendo con VIH (Un dossier informativo con las fotos completas fue entregado gratuitamente por La República el pasado 1ro de Diciembre)




Hay que resaltar que el tema del uso del preservativo se abordó abiertamente y a pesar del pataleo de los sectores conservadores.




Sin embargo, y a pesar de contar con la colaboración de diversas instituciones de la sociedad civil, así como de un presupuesto holgado, la producción de los mensajes y del material audiovisual, no fue muy creativa ni original.




Por ejemplo, no fue buena idea utilizar el tema del fútbol en la campaña de prevención de ITS mujeres, ya está trillado, para ello el comercial de Speedy lanzado con los partidos de las eliminatorias resultó más atractivo.




Si hablamos de otras campañas de prevención que se han visto recientemente, debo de resaltar la realizada para evitar el consumo excesivo de bebidas alcohólicas. En el spot se equipara las acciones de un muchacho ebrio con la de un juego de playstation (de la película se pasas a la animación) y cuando aparentemente muere golpeado por los pandilleros aparece la palabra Game Over. En un juego todo vuelve a empezar, en la vida no hay retroceso, y por eso la importancia de no embriagarse para evitar consecuencias fatales. Este mensaje sintoniza realmente con su publico objetivo.




Se lamenta entonces que un esfuerzo mancomunado, del sector público con diversas ONGs, no haya alcanzado los resultados mediáticos esperados. Eso de poner una flama en la cabeza de los jóvenes definitivamente no es una buena idea, además de ser estéticamente huachafo.