martes, 16 de enero de 2007

Vacuna contra el VPH: Políticas públicas en discusión



El 8 de Junio del 2006 la FDA aprobó la primera vacuna contra el cáncer cervical y lesiones precancerosas. El cáncer cervical es la causa más común de muerte en las mujeres peruanas. Por eso la llegada de la vacuna al Perù es de particular importancia. La vacuna está formada de partículas parecidas a virus, desarrolladas por ingeniería genética, contra los tipos 16, 18 (los más oncogènicos), 6 y 11 (los productores de verrugas genitales), se debe dar en 3 dosis (dia 1, mes 2 y mes 6) y está indicada en mujeres entre los 9 y 26 años de edad. Debido a que el VPH es transmitido sexualmente es preferible , pero no indispensable, que la vacuna sea administrada antes del inicio de actividad sexual.

La introducción de esta vacuna a nivel masivo levantarà una serie de discusiones sobre políticas de vacunación y asuntos éticos, como los expresados en un artículo publicado en el New England Journal of Medicine el 7 de Diciembre del 2006 (NEJM 355; 23: 2389-2391): The Ethics and Politics of Compulsory HPV Vaccination.

El comentario viene como consecuencia de la decisión del estado de Michigan de administrar la vacuna obligatoriamente a todas las niñas que ingresen al 6to grado. Al respecto, el Comité Consejero en Inmunizaciones del CDC ha propuesto que la vacunación en los Estados Unidos sea de rutina a niñas entre 11 a 12 años de edad, sin embargo no toma posición respecto a la obligatoriedad.

Debido a que la adquisición de VPH es por actividad sexual, puede despertar la oposiciòn de los movimientos conservadores, que pueden ver una colisión entre sus creencias religiosas y el asumir que la vacunaciòn puede desencadenar un inicio temprano de actividad sexual y/ alentar la promiscuidad.

El artículo enfatiza el error de ver en esta discusión un conflicto màs entre ciencia y religiòn, si no recuerden lo que pasa hasta ahora con la pildora del día siguiente. Debido a que el càncer genital ataca sobre todo a mujeres, còmo el Cancer de Mama, el asunto de la vacunación debe ser incluido como un asunto de salud de la Mujer. No puede discutirse el enorme beneficio que esta vacuna lleva consigo.

Por otro lado, sobre todo en los EEUU, ha surgido una corriente que intenta conectar las vacunas, de todo tipo, con enfermedades autoinmunes, autismo, esclerosis mùltiple, entre otras. Los riesgos de una vacunaciòn obligatoria, sobre la salud sexual de la mujer, puede provocar el mito de la esterilizaciòn masiva, un asunto que se debe tener en cuenta como una potencial contra campaña.

En vista que el contagio de VPH no es casual, como lo es la polio, pertusis o rubeola, algunos expertos en etica en los EEUU, consideran que la vacunaciòn obligatoria es una polìtica demasiado paternalista.

¿Què medidas pueden estar a favor de polìticas de obligatoriedad?`, la primera es el hecho de alcanzar una gran inmunidad de horda (o rebaño), que protegerían a miembros de la comunidad que no pueden vacunarse por razones mèdicas. El otro es proteger a las adolescentes de padres que nieguen el beneficio de la vacuna debido a sus creencias religiosas.

Sin embargo la pregunta crìtica es si el adquirir una alto nivel de cobertura justifica vulnerar la autonomía en las decisiones que los padres tiene con sus hijos, un principio muy apreciado en los EEUU.

En el camino, la introducción de la vacuna en el Perù, ofrece una magnifica oportunidad para discutir estos temas, sobre todo el control del càncer Cervical, que para mi gusto personal, merece mayor esfuerzo que el desplegado para el Càncer de Mama (que màs parece eco de una ola del primer mundo). El primero ataca sobre todo a la poblaciòn mas vulnerable del país, las mujeres pobres y mal informadas.

Nuestro actual Ministro de Salud es oncòlogo, esperamos de èl y su equipo una respuesta oportuna, coherente y sostenida. Estaremos vigilantes.

En la foto: izquierda: cèlulas cervicales normales, a la derecha: infectadas con VPH

martes, 9 de enero de 2007

Los Caminos de la Circuncision



La circuncisión, extracción quirúrgica del prepuecio, se conoce desde los inicios de la cultura. Se tiene evidencia en pinturas ruprestres y en tumbas egipcias. Como se sabe además es una norma en las religiones judías y musulmanas. Las teorías sobre su origen vasn desde razones de higiene a ritos de iniciación a la adultez o sacrificios a la divinidad.

Evidencia epidemiológica hace ya varios años encontró una posible asociación entre baja prevalencia de VIH y alta frecuencia de circuncisión en esas poblaciones.

A mediados de Diciembre, una de las noticias que mas rebotaron en el cyberespacio fue acerca de dos estudios detenidos por razones éticas.

En la ya mítica, para los estudios en VIH, localidad de Rakai en Uganda 5000 hombres participaron en un estudio donde elegían ser circuncidados o no. De la misma manera en Kisumu, Kenya, un total de 2784 varones, todos VIH negativos, entre 18 a 24 años fueron escogidos al zara para ser circuncidados o no.

Un Comité Independiente de Monitoreo de datos y Seguridad, decidió detener los dos estudios al encontrar que el riesgo de adquirir VIH se redujo a 48% en Rakai y a 53% en Kenya. Estos datos convalidan los presentados en el 2005, en el IAS de Rio de Janeiro, donde se evidencia una reducción del 60% en el riesgo de adquirir VIH en varones que fueron circuncidados.

Si bien los resultados son impresionantes, debemos tomar en cuenta otros aspectos.

La circuncisión es un procedimiento quirúrgico, y como tal no está exento de rieagos, requiriendo además de equipos, aunque simples, de una ambiente operatorio limpio. Los principales riesgos son la infección y el sangrado. Muy en el pasado era hecha con una piedra silex, pero esto hoy no es aceptable

El procedimiento es simple, sobre todo en neonatos, donde los primeros quince días de vida el prepucio no tiene sensibilidad, pero sí sangra. El problema es en adultos, la operación require anestesia local, colocación de puntos (que se caen a los quince días) y de abstinencia sexual de 40 días, una especie de cuaresma.

Al ser un procedimiento quirúrgico, requiere del consentimiento de la persona, o sus padres si es menor de edad. Sin embargo, además del beneficio explicado, se disminuye el riesgo de otras infecciones de transmisión sexual y de la transmisión del Virus de Papiloma Humano a las parejas femeninas.

El debate sobre este procedimiento se ha vuelto a encender, ya que aumentaría los costos de la prevención, sin embargo cada pais, sobre todo los de una mayor carga de infección, como en el Africa, tendrían un mayor beneficio. Poco menos claro esta el beneficio a nivle individual, pues la circucisión puede dar una falsa sensación de seguridad que puede llevar al sujeto a embarcarse en conductas sexuales de alto riesgo.

Lo que aparentemente queda claro es que el beneficio contra infecciones,incluso el cáncer, se logra cuando la circuncisión se realiza a edades tempranas.

Este tema, es un buen punto para encender las discusiones sobre prevención de VIH en el Perú, por lo pronto ya tenemos una ola de calor, que nos obliga a ir a la playa, espero que estos datos despierten a nuestras autoridades sanitarias.

En la foto: Antiguo set de circuncisión

Microcréditos y VIH


Los días conmemorativos, como el 1ro de Diciembre, sirven para renovar nuestro compromiso con el pasado y con el futuro. Por ese motivo, las organizaciones utilizan este día para hacer anuncios importantes en el área de su interés.
El pasado 2 de Diciembre The Lancet publicó el artículo sobre el Efecto de una Intervención Estructurada para la Prevención de la la Violencia de Pareja y VIH en Sudáfrica Rural: Un ensayo randomizado (Lancet 2006:368; 1973-83)- traducción libre-.

Que significa todo esto? En un ambiente donde 44% de hombres reconoce maltratar a us parejas femeninas y donde la epidemia del VIH continúa rampante, los investigadores decidieron implantar un sistema de Microcréditos a 426 mujeres de cuatro villas en la provincia rural de Limpopo en Sudáfrica. Adicionalmente fueron evaluados sus 725 familiares entre 15 a 45 años y 1488 miembros de su comunidad escogidos al azar. Paralelamente fueron evaluados mujeres, familiares y comuneros de las otras cuatro villas que actuaron como controles y no recibieron Microcréditos. En este estudio los préstamos eran muchas veces de menos de 40 dólares y la tasa de reembolso alcanzó el 99.7%.

Los Microcréditos consisten en proveer pequeños préstamos sin garantía. Uno de los primeros en utilizar y fomentar este sistema fue el co ganador del Nobel de la Paz 2006, Muhammad Yunus.

Lo novedoso del sistema es que las receptoras de Microcréditos recibieron un programa de Capacitación en Salud Sexual y Reproductiva, así como el desarrollo de estrategias de comunicación empoderamiento y liderazgo. Promoviendo además la creación de microempresas. Todos los participantes tuvieron una prueba para VIH a partir de saliva.

Al cabo de 2 años de seguimiento la tasa de violencia doméstica fue reducida a la mitad en las mujeres beneficiarias del programa. Lamentablemente no se elevaron los índices de escolaridad en sus hijos ni disminuyeron el número de parejas sexuales ocasionales de las mujeres, incluyendo el sexo sin protección, así como tampoco disminuyó la incidencia del VIH en las comunidades intervenidas.

Complejos factores ajenos al diseño del estudio pueden explicar estos resultados, pero lo importante de la intervención es que ha demostrado que el empoderamiento de la mujer y la disminución de la pobreza, reducen drásticamente la violencia doméstica. Si los efectos a largo plazo (mas allá de los 2 años de seguimiento) de esta estrategia reducen nuevos casos de VIH es algo que requiere acaso de intervenciones más sostenidas.

En el Perú, de acuerdo a reportes de la Policía Nacional, de enero a setiembre 2006 se han reportado 64,484 denuncias por violencia familiar, en el 89% de casos las víctimas fueron mujeres y en el 66% los agresores estaban ecuánimes.

Tenemos ya, en ciernes, una nueva estrategia de Lucha contra el SIDA, ya en el Perá varias organizaciones han implementado programas de MIcrocréditos. ¿Alguien se anima?