Disparándose al pie

Los médicos podemos pasar de héroes a villanos en cuestión de segundos. Esa percepción es la que los pacientes tienen de nosotros. Por otro lado, la percepción que tenemos los médicos de nuestros colegas alberga una gran gama de posibilidades que tienen que ver con el rendimiento profesional, las actitudes éticas y como no, el grado de amistad. Sin embargo, a la hora de evaluar el desempeño de los colegas, en lo posible debemos aternenos a los hechos concretos. 

Toda epidemia, por lo general nos toma por sorpresa y en el caso del Covid 19 los conocimientos sobre ella se van construyendo cada día. Si bien los conceptos generales se han obtenido por la experiencia internacional, es muy importante tomar a nivel local las decisiones apropiadas, bien sustentadas y pensadas, ya que nuestros recursos son limitados.

Nuestro hospital no ha sido designado como centro de atención de pacientes Covid, y así debimos quedar, esperando en la segunda línea cuando los centros primarios se vieran desbordados. El uso de carpas ad hoc y un triaje diferenciado parecían ser suficientes, pues estaba en una zona separada del hospital, manteniendo la infección lejos de los hospitalizados usuales. Sin embargo, esto no ha sucedido así. Se han creado rápidamente unidades de hospitalizacion que por lo sucedido da la impresión de haber desbordado lo previsto. 

Se creó una sala Covid de observación, dentro del hospital, donde los pacientes esperaban el resultado de las pruebas moleculares. Si bien la distancia entre camas era razonable, los protocolos de aislamiento no fueron claros y los primeros días, por desconocimiento algunos trabajadores tuvieron una exposición innecesaria al riesgo. Más aún, existía el riesgo de transmisión nosocomial en aquellos pacientes sospechosos. Descansar en lo absoluto de una prueba diagnóstica no es una buena medida. Los problemas comenzaron más adelante.

Se estableció que una prueba negativa era requisito para pasar a los pacientes a otra sala, en teoria los Covid negativos. La naturaleza suele jugar malas pasadas, sobre todo cuando no se tiene el criterio adecuado, se comete un descuido o se fían de pruebas cuya precisión diagnóstica aún no es absoluta, como lo es con el SARS Cov2. Como resultado de ello, más de un paciente con PCR negativo ha dado positivo en las pruebas rapidas, estando en sala de negativos y ha tenido que ser devuelto a la sala Covid, con el consiguiente riesgo de diseminación nosocomial del virus. El otro probema latente es el curso clínico. Tener pacientes con grados moderados de enfermedad conlleva la posibilidad de progresión a formas severas que requieran ventilación asistida, sin una Unidad de Cuidados Intensivos acondicionada para Covid; queda la transferencia urgente o simplemente esperar lo inevitable. Todos los que vemos pacientes hospitalizados sabemos que tales complicaciones pueden aparecer de pronto, son impredecibles y requieren de una respuesta inmediata. Otro error, el día de hoy nos hemos enterado de casos Covid que requieren intubación y/o ventilación asistida que no han sido resueltos pues los médicos a cargo de la sala Covid no están capacitados para resolver estos problemas críticos y por no ser un hospital Covid la UCI atiende a pacientes con las patologías usuales, por lo que ingresar a un paciente infectado pondría en riesgo a pacientes críticos no Covid.

En resumen, la impresión que tenemos es que el problema se ha desbordado y que ha generado una percepción de descontrol debido a la incompetencia o falta de preparación de los equipos de trabajo que diseñan la estrategia global del hospital y aconsejan a la Dirección en estos temas. En vista de ello, el hospital está ofertando servicios que por el momento no está en capacidad de entregar y no queda a la altura de las expectativas de la población.

Muchos de nosotros, como trabajadores de salud, no conocemos las líneas generales de la estrategia global del hospital ante el Covid. Ni que decir de los detalles técnicos. Lo que sabemos, es de oídas en los pasillos o de fuentes primarias confiables. Hay que ser muy cauto entonces para dar crédito a todo lo que se oye, pero en esto hay una responsabilidad de las autoridades; la desinformación solo contribuye al caos y a que los involucrados en la primera línea no tengan claras sus funciones. Pero por la experiencia reciente, los rumores terminan confirmándose en certezas.

Paulatinamente nos henos enterado que existe un comité ad hoc, en donde por razones que no conozco, no aparece un representante de Medicina Interna ni de Cuidados Intensivos. Sabemos que hay en el comité dos infectólogos, uno por epidemiología y un neumólogo. 

Es aquí donde creo aparecen algunos hechos que explicarían en parte la debilidad de una respuesta coherente. El representante de neumología ha pasado los últimos años abocado a labores administrativas como asegurar los vales de nutrición para los trabajadores (que se entregan con retraso), hacer charlas de capacitación o verificar que el personal contratado tenga una radiografía de tórax y un PPD anual.

De los infectólogos se puede decir, entre otras cosas, que en la epidemia de influenza de hace unos años consiguieron abrir un pabellón para hospitalizar casos moderados y severos pero en vista de las reiteradas complicaciones clínicas de los internados, se les relevó de tal responsabilidad para dársela a Medicina Interna. Asimismo, su labor está dedicada fundamentalmente a la atención ambulatoria de personas con VIH y a gestionar las recetas de antibióticos de uso restringido que en la mayoría de casos consiste en corroborar la indicación inicial prescrita por internistas o emergenciólogos; finalmente, ellos son parcialmente responsables de impulsar la creación de una pequeña sala de hospitalización con escasa ventilación a pacientes con infecciones y a pacientes oncohematológicos o renales crónicos, entre otros. Con el tiempo se abrió otra pequeña sala, sin ventanas y ventilación que ahora alberga a pacientes potencialmente inmunosuprimidos, siendo la tuberculosis una amenaza latente, no queda muy claro como los mencionados especialistas han permitido y permiten esta situación.

Es cierto, el Covid es una infección y solo por ese motivo pertenece al campo de la infectología, pero su presentación clínica y progresión, van mas allá de sus límites, ni los infectólogos atienden resfriados en primera intención, ni siguen casos de insuficiencia respiratoria en hospitalización en áreas críticas. Como se puede ver el equipo de contención parece no dar la talla para la magnitud del problema que ya está dentro de nuestro hospital. Aclarando que si la posible razón para su presencia es el uso de Cloroquina o similares, se tiene que responder que son terapias experimentales para Covid que no han demostrado su eficacia clínica aún y que pueden ser recetadas tanto por internistas como por emergenciólogos o intensivistas.

Mas aún, hace un par de días he recibido un flujograma de atención que incluye la creación de dos salas adicionales para estos pacientes, donde no se ve la presencia de intensivistas y asume ingenuamente que los enfermos van a tener un curso clínico predecible cuando todos sabemos que un tema fundamental en medicina es anticiparse a los problemas. Visto así, el flujograma parece una hoja de ruta para el desarrollo de futuros problemas, de someter además a la exposición innecesaria al personal y de agotar los recursos como los EPP para los malos tiempos. 

Tengo la certeza que tanto Medicina Interna como Medicina Intensiva han presentado propuestas pero hasta hoy no hay un pronunciamiento oficial. Mientras los días pasan, los problemas y la sensación de descontrol se acrecientan. Es hora de un golpe de timón.

En la reunión con la Dirección me pidieron propuestas y no solo críticas, así que lanzo algunas 

1.   Remoción de algunos miembros del comité, incorporando nuevos miembros de las especialidades realmente involucradas en el manejo de casos Covid.

2.   Creación de un grupo de trabajo dedicado a obtener la evidencia científica que sirva de sustento a las medidas de control.

3.   Desmantelar progresivamente las salas Covid para su reubicación en la zona de la emergencia, ello nos da tiempo para acondicionar las instalaciones de un hospital de arquitectura decimonónica –cuando la situación se desborde en los hospitales Covid-.

4.   Fortalecer los sistemas de referencia oportuna.

5.   Implementar un plan de Bioseguridad hospitalario que incluya readecuación de ambientes, capacitación de personal, asegurar disponibilidad de equipos y materiales de protección.

Siempre he pensado que las enfermedades, sobre todo las infecciones, no conocen de límites geográficos ni trámites burocráticos, por lo que debemos estar en lo posible un paso adelante. Aquí parece que vamos varios pasos atrás y para mal, disparando a los propios pies.

Es algo que no debemos seguir aceptando.

  

En busca del rumbo correcto

En Medicina Interna tenemos cuatro máximas:
Si algo funciona, continua
Si algo no funciona, deja de hacerlo
Si no sabes qué hacer mejor no hagas nada

La cuarta no la voy a mencionar pero los hechos le dan la razón.
Por motivos que la gran mayoría desconoce el hospital donde trabajo (en adelante, mi hospital) no ha sido considerado como centro de atención de casos para contagiados por Covid-19.
Sin embargo,tomando en cuenta que el hospital atiende una población periférica considerable, una medida razonable ha sido instalar una carpa de atención para la evaluación de casos sospechosos de Covid-19, si inicialmente había una pista epidemiológica de viajes previos o exposición a viajeros. Los casos actuales parecen ser autóctonos y alguien con síntomas de infección de tracto respiratorio alto ya se convierte en virtual sospechoso, no solo por la poca disponibilidad logística de las pruebas diagnósticas al momento actual sino por las características técnicas de la prueba, algunos casos pueden escapar a la detección de laboratorio.
Hasta allí, todo bien. La mencionada carpa tiene adecuados sistemas de ventilación y el personal que atiende es proveído de la indumentaria necesaria para estos casos. Más aún, la carpa está localizada en un área periférica del hospital e incluso fuera del área habitual de atención de los casos de emergencia que a su vez está separada del hospital.
En el transcurso de los días, nos enteramos por medios extraoficiales, que existe una comisión ad hoc dedicada a aconsejar a la dirección del hospital sobre las medidas de cómo debería proceder la gestión del nosocomio en esta contingencia.
Sin entrar en detalles de los miembros que conforman tal comisión, nos enteramos que se ha dispuesto, adicionalmente a las medidas de despistaje virológico de casos que llegan a la carpa de tiraje respiratorio, ya sea la cuarentena domiciliaria o la referencia a los centros autorizados por el Ministerio, la creación de dos servicios adicionales: una sala de hospitalización para enfermos con confirmación o sospecha de Covid-19 y una sala adicional para pacientes respiratorios sin Covid-19 (que inicialmente han estado en la primera sala mencionada). La primera sala quedaba a cargo de neumólogos e infectólogos y la segunda a cargo de internistas. Ambas salas ya están dentro del área hospitalaria, la primera sala esta en un pabellón que comunica dos ambientes a través de un corredor, el personal circula libremente entre ambas salas y no se ve que al salir se desinfecten los coches de insumos o camillas. Si se ve que tienen la indumentaria apropiada. La otra sala está en un ambiente separado pero es parte de un gran pabellón comunicado por corredores con otros ambientes hospitalarios. Estamos hablando de salas antiguas con grandes ventanales que permanecen abiertos.
Aquí aparecen los problemas, para comenzar mi hospital no ha sido designado como hospital de referencia Covid-19, aparte de las tareas de despistaje inicial, los casos sospechosos o confirmados deberían ser derivados a los centros autorizados o a su domicilio, dependiendo de su condición clínica. En caso de la cuarentena domiciliaria se debería asegurar una vigilancia clínica presencial o a distancia para detectar complicaciones, que de presentarse debían ser manejadas en los centros autorizados.
El albergue conjunto de sospechosos y confirmados en un espacio común que NO cuenta con adecuados sistemas de ventilación, aunque si de distanciamiento de camas, abre la potencialidad de que un sospechoso no infectado se convierta en tal al compartir el espacio con los casos reales. Peor, aún guardando todas las medidas de bioseguridad existe la posibilidad (ya demostrada en otras latitudes) de que los trabajadores de salud se contagien.
Estamos hablando de trabajadores que circulan en otras áreas del hospital como la cocina, la central de limpieza, las salas de coordinación de personal técnico y enfermería o incluso médicos que libremente caminan por otros servicios del hospital, lo que abre la posibilidad adicional de que algunos contagiados por vía nosocomial (asintomáticos o en etapa de latencia) puedan a su vez diseminar el virus en otro personal sanitario o pacientes con condiciones crónicas que los ponen el mayor riesgo de complicaciones.
Es entonces donde se cuestiona la pertinencia de convertirse en centro de referencia cuando originalmente no ha sido así -salvo disposición reciente no hecha pública- abriendo la posibilidad de expandir el virus dentro del hospital o incluso en la comunidad. El personal de salud muchas veces viaja en transporte público y regresa siempre a sus casas a reencontrarse con su familia. El cuestionamiento parte además de la premisa de que los centros autorizados aún no llegan ni a la mitad de su capacidad límite. Uno se pregunta entonces si es sensato y necesario abrirse nuevos frentes y exponer al personal sanitario a una exposición innecesaria.
Ya se ha repetido varías veces y lo dicen los expertos, esta no es una carrera de corto plazo sino de largo aliento ¿para que quemar los recursos antes de tiempo? .
Las epidemias no sólo desencadenan comportamientos instintivos en la población que pueden ser contraproducentes sino que desnudan las carencias del sistema, en este caso el micro sistema de mi hospital donde al parecer a las medidas tomadas les faltan un poco de inteligencia sanitaria y epidemiológica sino además algo de sentido común, donde hay una arriesgada mezcla, supongo involuntaria, de una pizca de falta de cautela, una pizca de afán de figuración y otro poco de ir más allá de sus propios límites.
Como todo proceso de gestión tiene adeptos y detractores, lo que no se puede soslayar es que tal proceso debe pasar por un escrutinio permanente y una capacidad de enmienda.
Tal parece que aquí se han agitado innecesariamente las aguas que estaban tranquilas -ya que dentro de las limitaciones de distanciamiento social se siguen hospitalizando enfermos de las patologías usuales aunque en menor número- sugiriendo que las decisiones tomadas no parecen ser haber sido bien reflexionadas. Siempre existe la posibilidad de asesoramiento extra así como escuchar incluso opiniones divergentes para tomar una decisión bien informada y analizada.
La estrechez de recursos, como el caso específico de las pruebas diagnósticas y trajes de protección, nos obligan a no exponer libremente a nuestro recurso humano y logístico que buena falta nos hará si, como no queremos, la situación epidemiológica se desborda.
Es hidalgo entonces repasar críticamente lo andado y enmendar el rumbo como parece ser el caso. Seguir las máximas expuestas inicialmente constituye un paso adelante para tomar medidas sensatas también se aprende de la experiencia ajena, que es profusa y en casi su totalidad de acceso libre en la internet.
Los médicos estamos del mismo lado, detener la epidemia al menor costo humano posible.
Sobre la cuarta máxima no expuesta, mis colegas la entenderán y para evitar herir susceptibilidades solo mencionaré que tiene que ver con algo parecido a “zapatero a tus zapatos”.