Finalmente
la sangre no llegó al río, nuestro pabellón no fue tomado por manos oscuras. Al
final de todo este embrollo una pregunta quedó flotando ¿y dónde ponemos entonces
a los pacientes de neumología?
Para
responder en parte a esta pregunta debemos retroceder un poco para explicar,
despacio y claro, como con figuritas, para que algunos “expertos” que fungen de
consejeros lo entiendan.
La
Tuberculosis (TB) pulmonar tanto de cepas sensibles como de cepas
multirresistentes son un problema latente en un hospital de tercer nivel que
atiende a personas de una ciudad hiperendémica de TB como es la ciudad de Lima.
Por
lo general los casos de TB pulmonar son detectados en los servicios de Medicina
Interna, en la consulta ambulatoria y en las salas de hospitalización, así como
en los diversos ambientes del servicio de Emergencia. Un asunto adicional es
que por diversos motivos algunos de estos casos no son percibidos o
diagnosticados oportunamente constituyendo un riesgo de transmisión nosocomial
a otros pacientes, personal de salud y familiares.
Las
formas pulmonares de TB son las contagiosas y entre ellas sobre todo las
llamadas formas cavitarias o las que se acompañan de compromiso laríngeo.
Los
bacilos tuberculosos expelidos por un paciente con formas pulmonares de TB
permanecen entre a 2 a 8 horas suspendidos en el aire, el tiempo depende del
grado de ventilación de la sala de hospitalización o el consultorio. Los
pacientes con cepas sensibles en tratamiento permanecen bacilíferos hasta dos
semanas luego de iniciado el tratamiento, en cambio los pacientes con TB MDR
pueden contagiar durante semanas a meses.
Existen
entonces medidas de protección que todo establecimiento debe tomar:
1.
Aislamiento: Los casos contagiosos deben permanecer en aislamiento
respiratorio y tanto el personal de salud como los visitantes deben utilizar
medidas de protección respiratoria como el uso de los llamados respiradores
N95. Adicionalmente, los pacientes bacilíferos deben utilizar una mascarilla. Es
necesario recalcar que aislamiento respiratorio es un proceso no un espacio.
Por
tal motivo, en las salas de uso compartido el uso de mascarillas y espiradores
N95 son obligatorios para el personal que atiende casos sospechosos o
confirmados de TB pulmonar.
2.
Segregación En las salas de hospitalización los pacientes con TB
pulmonar deben ser separados de los otros pacientes, de preferencia cerca de
una ventana que esté abierta. La arquitectura propia del hospital, de techos
muy altos y ventanales permite sobrepasar largamente los recambios de aire
recomendados por las normas internacionales.
Sin
embargo, los pacientes con TB MDR si deben estar en habitaciones especialmente acondicionadas.
3.
Ventilación Se debe lograr la recirculación de aire para alcanzar al
menos 12 recambios de aire por hora.
- Abriendo ventanas y
claraboyas en ambos extremos de la habitación de modo que se logre la
circulación del aire y su salida hacia el exterior. El aire debe circular
desde la zona menos contaminada (con aerosoles cargados de bacilos TB) a
la más contaminada.
- Utilizando sistemas de
recirculación de aire (ventilación mecánica) con el uso de ventiladores de
ventana.
- Utilizando extractores
de aire que generen una presión negativa de modo que a la habitación
siempre ingrese aire limpio.
Los
sistemas de extracción de aire deben hacer que el aire recircule ingresando
debajo de una puerta, atravesando la habitación y haciendo que el aire salga
por una ventana o respiradero hacia una zona abierta –jardín- nunca hacia una
sala cerrada o sala de espera
4.
Sistemas de filtración de alta eficiencia A través de los filtros HEPA
(High Efficiency Particulate Air), los cuales deben ser colocados correctamente
y son mejores en salas pequeñas. Se deben respetar las indicaciones del
fabricante y asegurar que se utilice el equipo con la potencia adecuada de
acuerdo a su ubicación espacial dentro de la habitación y la cantidad de
pacientes que permanecen dentro.
5.
Luz Ultravioleta (UV) La luz UV tiene un efecto germicida y es efectiva
contra M. tuberculosis. Sin embargo,
la intensidad de la luz y el tiempo de exposición deben ser regulados para evitar
los efectos adversos a la exposición prolongada. Se debe tomar en cuenta además
que su eficacia disminuye en ambientes con una humedad mayor al 70%.
6.
Sala de aislamiento para pacientes con TB MDR Los pacientes con alta sospecha o con
diagnóstico confirmado de TB MDR deben permanecer en una sala de aislamiento
que cumpla con los sistemas de ventilación y filtración de aire como figuran en
las normas internacionales y en el MINSA. Las decisiones técnicas deben estar
en manos de ingenieros sanitarios. Es decir, volver a los antiguos sanatorios
para tuberculosos.
Las
medidas de aislamiento respiratorio y ventilación ya descritas deben ser utilizadas
de inmediato, es cuestión de voluntad y sensibilización al personal. Cada mañana
un grupo de enfermeras recorre el hospital registrando hechos epidemiológicos,
su campaña con el lavado de manos ha tenido relativo éxito, añadir temas como la
ventilación y el uso de N95 son tareas
pendientes.
El
destino de una sala acondicionada, mediante ingeniería sanitaria de verdad,
puede encontrar un espacio en los siguientes sitios sugeridos:
- La denominada sala de
hospitalización de especialidades médicas No. 2, pero a la que hay que
instalar sistemas de extracción de aire, filtros y luz UV pues su
ventilación natural es nula y por el momento constituye un espacio de riesgo
respiratorio.
- Los ambientes en el edificio
asignado a Neumología, con una adecuada redistribución de espacios. Una
visita rápida demuestra que algunos ambientes están sub utilizados y no se
conoce cuál es el destino del cuarto piso que esta bajo candado.
- Ampliación de cuatro
camas al servicio ya establecido para TB MDR, haciendo que la sala de
Fibrobroncoscopía sea trasladada al edificio de Neumología luego de una
adecuada redistribución de espacios.
- Implementación de una
sala ad hoc en una de las alas
del segundo piso del complejo que originalmente era la Escuela de
enfermeras, dicho edificio esta rodeado de jardines, tiene los techos
altos que permiten la colocación de sistemas de ventilación con falso
techo y lo mejor es que existen ambientes actualmente vacíos.
Discutir
lo expuesto, técnicamente y con transparencia, haría muy bien al manejo del
problema que impone la atención de casos de TB. Digo problema pues el contagio
nosocomial del personal es una realidad que no se soluciona solo tomando radiografías
de tórax y pruebas de tuberculina al personal ingresante si es que no se les
ofrece un ambiente libre de bacilos.
Para
ello, se requiere de diálogo abierto, evidencia científica y opiniones técnicas que existen
en abundancia. En lugar de andar con “expertos” que predican vanamente normas
en la oscuridad y debajo de la mesa y
que desde hace más de dos años demuestran con sus actos que persisten en el error.
Para
muestra de esto último, el error sistemático, estará el post de los siguientes días.
