Disparándose al pie

Los médicos podemos pasar de héroes a villanos en cuestión de segundos. Esa percepción es la que los pacientes tienen de nosotros. Por otro lado, la percepción que tenemos los médicos de nuestros colegas alberga una gran gama de posibilidades que tienen que ver con el rendimiento profesional, las actitudes éticas y como no, el grado de amistad. Sin embargo, a la hora de evaluar el desempeño de los colegas, en lo posible debemos aternenos a los hechos concretos. 

Toda epidemia, por lo general nos toma por sorpresa y en el caso del Covid 19 los conocimientos sobre ella se van construyendo cada día. Si bien los conceptos generales se han obtenido por la experiencia internacional, es muy importante tomar a nivel local las decisiones apropiadas, bien sustentadas y pensadas, ya que nuestros recursos son limitados.

Nuestro hospital no ha sido designado como centro de atención de pacientes Covid, y así debimos quedar, esperando en la segunda línea cuando los centros primarios se vieran desbordados. El uso de carpas ad hoc y un triaje diferenciado parecían ser suficientes, pues estaba en una zona separada del hospital, manteniendo la infección lejos de los hospitalizados usuales. Sin embargo, esto no ha sucedido así. Se han creado rápidamente unidades de hospitalizacion que por lo sucedido da la impresión de haber desbordado lo previsto. 

Se creó una sala Covid de observación, dentro del hospital, donde los pacientes esperaban el resultado de las pruebas moleculares. Si bien la distancia entre camas era razonable, los protocolos de aislamiento no fueron claros y los primeros días, por desconocimiento algunos trabajadores tuvieron una exposición innecesaria al riesgo. Más aún, existía el riesgo de transmisión nosocomial en aquellos pacientes sospechosos. Descansar en lo absoluto de una prueba diagnóstica no es una buena medida. Los problemas comenzaron más adelante.

Se estableció que una prueba negativa era requisito para pasar a los pacientes a otra sala, en teoria los Covid negativos. La naturaleza suele jugar malas pasadas, sobre todo cuando no se tiene el criterio adecuado, se comete un descuido o se fían de pruebas cuya precisión diagnóstica aún no es absoluta, como lo es con el SARS Cov2. Como resultado de ello, más de un paciente con PCR negativo ha dado positivo en las pruebas rapidas, estando en sala de negativos y ha tenido que ser devuelto a la sala Covid, con el consiguiente riesgo de diseminación nosocomial del virus. El otro probema latente es el curso clínico. Tener pacientes con grados moderados de enfermedad conlleva la posibilidad de progresión a formas severas que requieran ventilación asistida, sin una Unidad de Cuidados Intensivos acondicionada para Covid; queda la transferencia urgente o simplemente esperar lo inevitable. Todos los que vemos pacientes hospitalizados sabemos que tales complicaciones pueden aparecer de pronto, son impredecibles y requieren de una respuesta inmediata. Otro error, el día de hoy nos hemos enterado de casos Covid que requieren intubación y/o ventilación asistida que no han sido resueltos pues los médicos a cargo de la sala Covid no están capacitados para resolver estos problemas críticos y por no ser un hospital Covid la UCI atiende a pacientes con las patologías usuales, por lo que ingresar a un paciente infectado pondría en riesgo a pacientes críticos no Covid.

En resumen, la impresión que tenemos es que el problema se ha desbordado y que ha generado una percepción de descontrol debido a la incompetencia o falta de preparación de los equipos de trabajo que diseñan la estrategia global del hospital y aconsejan a la Dirección en estos temas. En vista de ello, el hospital está ofertando servicios que por el momento no está en capacidad de entregar y no queda a la altura de las expectativas de la población.

Muchos de nosotros, como trabajadores de salud, no conocemos las líneas generales de la estrategia global del hospital ante el Covid. Ni que decir de los detalles técnicos. Lo que sabemos, es de oídas en los pasillos o de fuentes primarias confiables. Hay que ser muy cauto entonces para dar crédito a todo lo que se oye, pero en esto hay una responsabilidad de las autoridades; la desinformación solo contribuye al caos y a que los involucrados en la primera línea no tengan claras sus funciones. Pero por la experiencia reciente, los rumores terminan confirmándose en certezas.

Paulatinamente nos henos enterado que existe un comité ad hoc, en donde por razones que no conozco, no aparece un representante de Medicina Interna ni de Cuidados Intensivos. Sabemos que hay en el comité dos infectólogos, uno por epidemiología y un neumólogo. 

Es aquí donde creo aparecen algunos hechos que explicarían en parte la debilidad de una respuesta coherente. El representante de neumología ha pasado los últimos años abocado a labores administrativas como asegurar los vales de nutrición para los trabajadores (que se entregan con retraso), hacer charlas de capacitación o verificar que el personal contratado tenga una radiografía de tórax y un PPD anual.

De los infectólogos se puede decir, entre otras cosas, que en la epidemia de influenza de hace unos años consiguieron abrir un pabellón para hospitalizar casos moderados y severos pero en vista de las reiteradas complicaciones clínicas de los internados, se les relevó de tal responsabilidad para dársela a Medicina Interna. Asimismo, su labor está dedicada fundamentalmente a la atención ambulatoria de personas con VIH y a gestionar las recetas de antibióticos de uso restringido que en la mayoría de casos consiste en corroborar la indicación inicial prescrita por internistas o emergenciólogos; finalmente, ellos son parcialmente responsables de impulsar la creación de una pequeña sala de hospitalización con escasa ventilación a pacientes con infecciones y a pacientes oncohematológicos o renales crónicos, entre otros. Con el tiempo se abrió otra pequeña sala, sin ventanas y ventilación que ahora alberga a pacientes potencialmente inmunosuprimidos, siendo la tuberculosis una amenaza latente, no queda muy claro como los mencionados especialistas han permitido y permiten esta situación.

Es cierto, el Covid es una infección y solo por ese motivo pertenece al campo de la infectología, pero su presentación clínica y progresión, van mas allá de sus límites, ni los infectólogos atienden resfriados en primera intención, ni siguen casos de insuficiencia respiratoria en hospitalización en áreas críticas. Como se puede ver el equipo de contención parece no dar la talla para la magnitud del problema que ya está dentro de nuestro hospital. Aclarando que si la posible razón para su presencia es el uso de Cloroquina o similares, se tiene que responder que son terapias experimentales para Covid que no han demostrado su eficacia clínica aún y que pueden ser recetadas tanto por internistas como por emergenciólogos o intensivistas.

Mas aún, hace un par de días he recibido un flujograma de atención que incluye la creación de dos salas adicionales para estos pacientes, donde no se ve la presencia de intensivistas y asume ingenuamente que los enfermos van a tener un curso clínico predecible cuando todos sabemos que un tema fundamental en medicina es anticiparse a los problemas. Visto así, el flujograma parece una hoja de ruta para el desarrollo de futuros problemas, de someter además a la exposición innecesaria al personal y de agotar los recursos como los EPP para los malos tiempos. 

Tengo la certeza que tanto Medicina Interna como Medicina Intensiva han presentado propuestas pero hasta hoy no hay un pronunciamiento oficial. Mientras los días pasan, los problemas y la sensación de descontrol se acrecientan. Es hora de un golpe de timón.

En la reunión con la Dirección me pidieron propuestas y no solo críticas, así que lanzo algunas 

1.   Remoción de algunos miembros del comité, incorporando nuevos miembros de las especialidades realmente involucradas en el manejo de casos Covid.

2.   Creación de un grupo de trabajo dedicado a obtener la evidencia científica que sirva de sustento a las medidas de control.

3.   Desmantelar progresivamente las salas Covid para su reubicación en la zona de la emergencia, ello nos da tiempo para acondicionar las instalaciones de un hospital de arquitectura decimonónica –cuando la situación se desborde en los hospitales Covid-.

4.   Fortalecer los sistemas de referencia oportuna.

5.   Implementar un plan de Bioseguridad hospitalario que incluya readecuación de ambientes, capacitación de personal, asegurar disponibilidad de equipos y materiales de protección.

Siempre he pensado que las enfermedades, sobre todo las infecciones, no conocen de límites geográficos ni trámites burocráticos, por lo que debemos estar en lo posible un paso adelante. Aquí parece que vamos varios pasos atrás y para mal, disparando a los propios pies.

Es algo que no debemos seguir aceptando.

  

En busca del rumbo correcto

En Medicina Interna tenemos cuatro máximas:
Si algo funciona, continua
Si algo no funciona, deja de hacerlo
Si no sabes qué hacer mejor no hagas nada

La cuarta no la voy a mencionar pero los hechos le dan la razón.
Por motivos que la gran mayoría desconoce el hospital donde trabajo (en adelante, mi hospital) no ha sido considerado como centro de atención de casos para contagiados por Covid-19.
Sin embargo,tomando en cuenta que el hospital atiende una población periférica considerable, una medida razonable ha sido instalar una carpa de atención para la evaluación de casos sospechosos de Covid-19, si inicialmente había una pista epidemiológica de viajes previos o exposición a viajeros. Los casos actuales parecen ser autóctonos y alguien con síntomas de infección de tracto respiratorio alto ya se convierte en virtual sospechoso, no solo por la poca disponibilidad logística de las pruebas diagnósticas al momento actual sino por las características técnicas de la prueba, algunos casos pueden escapar a la detección de laboratorio.
Hasta allí, todo bien. La mencionada carpa tiene adecuados sistemas de ventilación y el personal que atiende es proveído de la indumentaria necesaria para estos casos. Más aún, la carpa está localizada en un área periférica del hospital e incluso fuera del área habitual de atención de los casos de emergencia que a su vez está separada del hospital.
En el transcurso de los días, nos enteramos por medios extraoficiales, que existe una comisión ad hoc dedicada a aconsejar a la dirección del hospital sobre las medidas de cómo debería proceder la gestión del nosocomio en esta contingencia.
Sin entrar en detalles de los miembros que conforman tal comisión, nos enteramos que se ha dispuesto, adicionalmente a las medidas de despistaje virológico de casos que llegan a la carpa de tiraje respiratorio, ya sea la cuarentena domiciliaria o la referencia a los centros autorizados por el Ministerio, la creación de dos servicios adicionales: una sala de hospitalización para enfermos con confirmación o sospecha de Covid-19 y una sala adicional para pacientes respiratorios sin Covid-19 (que inicialmente han estado en la primera sala mencionada). La primera sala quedaba a cargo de neumólogos e infectólogos y la segunda a cargo de internistas. Ambas salas ya están dentro del área hospitalaria, la primera sala esta en un pabellón que comunica dos ambientes a través de un corredor, el personal circula libremente entre ambas salas y no se ve que al salir se desinfecten los coches de insumos o camillas. Si se ve que tienen la indumentaria apropiada. La otra sala está en un ambiente separado pero es parte de un gran pabellón comunicado por corredores con otros ambientes hospitalarios. Estamos hablando de salas antiguas con grandes ventanales que permanecen abiertos.
Aquí aparecen los problemas, para comenzar mi hospital no ha sido designado como hospital de referencia Covid-19, aparte de las tareas de despistaje inicial, los casos sospechosos o confirmados deberían ser derivados a los centros autorizados o a su domicilio, dependiendo de su condición clínica. En caso de la cuarentena domiciliaria se debería asegurar una vigilancia clínica presencial o a distancia para detectar complicaciones, que de presentarse debían ser manejadas en los centros autorizados.
El albergue conjunto de sospechosos y confirmados en un espacio común que NO cuenta con adecuados sistemas de ventilación, aunque si de distanciamiento de camas, abre la potencialidad de que un sospechoso no infectado se convierta en tal al compartir el espacio con los casos reales. Peor, aún guardando todas las medidas de bioseguridad existe la posibilidad (ya demostrada en otras latitudes) de que los trabajadores de salud se contagien.
Estamos hablando de trabajadores que circulan en otras áreas del hospital como la cocina, la central de limpieza, las salas de coordinación de personal técnico y enfermería o incluso médicos que libremente caminan por otros servicios del hospital, lo que abre la posibilidad adicional de que algunos contagiados por vía nosocomial (asintomáticos o en etapa de latencia) puedan a su vez diseminar el virus en otro personal sanitario o pacientes con condiciones crónicas que los ponen el mayor riesgo de complicaciones.
Es entonces donde se cuestiona la pertinencia de convertirse en centro de referencia cuando originalmente no ha sido así -salvo disposición reciente no hecha pública- abriendo la posibilidad de expandir el virus dentro del hospital o incluso en la comunidad. El personal de salud muchas veces viaja en transporte público y regresa siempre a sus casas a reencontrarse con su familia. El cuestionamiento parte además de la premisa de que los centros autorizados aún no llegan ni a la mitad de su capacidad límite. Uno se pregunta entonces si es sensato y necesario abrirse nuevos frentes y exponer al personal sanitario a una exposición innecesaria.
Ya se ha repetido varías veces y lo dicen los expertos, esta no es una carrera de corto plazo sino de largo aliento ¿para que quemar los recursos antes de tiempo? .
Las epidemias no sólo desencadenan comportamientos instintivos en la población que pueden ser contraproducentes sino que desnudan las carencias del sistema, en este caso el micro sistema de mi hospital donde al parecer a las medidas tomadas les faltan un poco de inteligencia sanitaria y epidemiológica sino además algo de sentido común, donde hay una arriesgada mezcla, supongo involuntaria, de una pizca de falta de cautela, una pizca de afán de figuración y otro poco de ir más allá de sus propios límites.
Como todo proceso de gestión tiene adeptos y detractores, lo que no se puede soslayar es que tal proceso debe pasar por un escrutinio permanente y una capacidad de enmienda.
Tal parece que aquí se han agitado innecesariamente las aguas que estaban tranquilas -ya que dentro de las limitaciones de distanciamiento social se siguen hospitalizando enfermos de las patologías usuales aunque en menor número- sugiriendo que las decisiones tomadas no parecen ser haber sido bien reflexionadas. Siempre existe la posibilidad de asesoramiento extra así como escuchar incluso opiniones divergentes para tomar una decisión bien informada y analizada.
La estrechez de recursos, como el caso específico de las pruebas diagnósticas y trajes de protección, nos obligan a no exponer libremente a nuestro recurso humano y logístico que buena falta nos hará si, como no queremos, la situación epidemiológica se desborda.
Es hidalgo entonces repasar críticamente lo andado y enmendar el rumbo como parece ser el caso. Seguir las máximas expuestas inicialmente constituye un paso adelante para tomar medidas sensatas también se aprende de la experiencia ajena, que es profusa y en casi su totalidad de acceso libre en la internet.
Los médicos estamos del mismo lado, detener la epidemia al menor costo humano posible.
Sobre la cuarta máxima no expuesta, mis colegas la entenderán y para evitar herir susceptibilidades solo mencionaré que tiene que ver con algo parecido a “zapatero a tus zapatos”.

Miopía institucional

El reciente comunicado del Colegio Médico del Perú invocando a mantener la institucionalidad democrática del país respecto a la disolución del Congreso de la República trae más preocupaciones que certezas.

De dicho comunicado se desprenden algunas conclusiones,  para el CMP: la ciudadanía es inerte y no ha expresado sus emociones y opiniones ni en la calle ni en otros medios, la democracia esta en peligro por una aparente disputa entre los poderes del Estado quienes tendrían profundas diferencias en el enfoque político sobre el gobierno del país, vivimos en un estado de anarquía donde se ha violentado la constitución, sobre todo por parte del Ejecutivo, quien en forma irresponsable y acaso como una forma de venganza ha disuelto el Congreso.

Nada más alejado de la realidad, lo que trasluce por parte del Comité Ejecutivo Nacional una inadecuada lectura de los hechos y una preocupante limitación en su capacidad de análisis.

El estado de cosas al que hemos llegado es producto de una serie de lamentables y bochornosos acontecimientos que data desde los inicios del nuevo gobierno en el 2016. No en vano, el presidente electo fue amenazado con dos procesos de vacancia y luego de un oscuro proceso de denuncias terminó con su renuncia y posterior prisión preventiva. En el camino se destaparon enormes casos de corrupción, en la clase política, empresarial y en el poder judicial traduciendo un estado de descomposición moral y cívica donde grupos delincuenciales han utilizado la política, entre otros vehículos, como medios para lucrar y conseguir impunidad. Como consecuencia de ello, tenemos un ex presidente vuelto a prisión, otro suicidado, un tercero en investigación –antes preso- y un último bajo prisión y en proceso de extradición. Ex gobernadores, alcaldes, empresarios, lobbistas y funcionarios medios son procesados y encarcelados.

A diferencia de años anteriores, donde los arreglos quedaban en la trastienda, las investigaciones y diligencias judiciales eran amañadas con la anuencia y ceguera optativa de medios de comunicación complacientes. Hoy la vigilancia ciudadana, medios digitales de periodismo, redes sociales, sociedad civil organizada y un grupo de fiscales independientes han logrado destapar y detener las actividades de corrupción. Por primera vez se observa un sistema de castigo y limpieza de la corrupción, aun imperfecto pero presente al fin. Algo que destacan incluso  algunos países vecinos.

La sociedad civil ha identificado la corrupción, junto a la inseguridad ciudadana, como uno de sus problemas fundamentales y esta harta de la inacción y la impunidad de nuestra clase política y poder judicial, así lo ha expresado en la calle mediante marchas y en sus opiniones vertidas en encuestas y en redes sociales.

La “disputa” a la que alude el comunicado del Colegio Médico es producto de las acciones del Poder Ejecutivo en su estrategia de combatir una corrupción enquistada en el Estado y en la sociedad. Lamentablemente el Poder Legislativo ha sido seriamente afectado por el accionar de grupos que utilizando malamente el poder otorgado por el acto electoral han actuado en beneficio propio antes que en los intereses de la nación.

Un seguimiento cercano, serio y objetivo de los hechos puede distinguir claramente de qué lado esta la razón jurídica y el sentir popular. Aquí no se ha roto la democracia ni el estado de derecho, la economía se mueve por otros cauces y factores, acaso el impacto de estos acontecimientos sea mínimo pues la economía mundial influye más que los exabruptos de algunos ex congresistas. Existe una calma social que se siente a diario y si bien hay un gran ruido político, este será temporal y se irá apaciguando a medida que pasen los días y nos acerquemos a las elecciones parlamentarias convocadas para el próximo enero. Ni la Constitución ha sido violentada y la única crisis de legitimidad la tienen los ex congresistas quienes vienen dando tumbos jurídicos y mediáticos.

La historia republicana ha sido testigo del desempeño cívico y político de médicos como insignes tribunos y activos participantes de la política nacional. Lo que significa que el ejercicio de la medicina no se riñe con la actividad política seria y alturada.

Sin embargo, en las últimas décadas se extraña un tanto esa participación y más aun se lamenta que algunos colegas hayan derivado su actividad profesional en acciones reñidas con la ética profesional o se hayan diluido en frivolidades faranduleras.

Uno espera de un colegio profesional una adecuada lectura de los hechos y cuando las cosas no aparecen claras que trace un derrotero que nos lleve al lado correcto y enderece a algunos despistados. La historia ha demostrado que cuando se es complaciente con la corrupción y las malas artes se termina devorado por ellas.

Claramente en el momento actual se sabe cuál es el lado correcto y éste debe ser apoyado por los ciudadanos, sobre todo por los colegios profesionales. El Perú necesita de acciones firmes que van más allá de las declaraciones retóricas, las medias tintas o aquel pacto infame de hablar a media voz, Gonzales Prada dixit.

La gran mayoría de ciudadanos es consciente de la sucesión de hechos que ha llevado a la disolución del Congreso y aprueba tal decisión. De aquí en adelante se vislumbra un cambio que debería ser para mejorar las condiciones sociales y económicas de la nación peruana dentro del marco de una Constitución que ha sido respetada íntegramente.

Por ello, sorprende la ambigüedad con la que el Comunicado del CMP, publicado en su página de Facebook y no en la web institucional,  aborda los recientes desenlaces políticos. Los problemas se llaman por su nombre para poder enfrentarlos y solucionarlos, no son desencuentros ni nos han puesto al borde del abismo, mas bien, nos ha fortalecido como nación. Tal ambigüedad y tibieza ha merecido críticas de ciudadanos y agremiados que alejan las decisiones del Comité Ejecutivo Nacional, irrogándose una representatividad que va en una peligrosa contracorriente con la mayoría del país.

Las instituciones merecen liderazgos firmes y en sintonía con sus agremiados, claramente este comunicado va en sentido contrario, algo preocupante en momento en que teneos elecciones ad portas en el CMP.

Para detener la Tuberculosis

Finalmente la sangre no llegó al río, nuestro pabellón no fue tomado por manos oscuras. Al final de todo este embrollo una pregunta quedó flotando ¿y dónde ponemos entonces a los pacientes de neumología?

Para responder en parte a esta pregunta debemos retroceder un poco para explicar, despacio y claro, como con figuritas, para que algunos “expertos” que fungen de consejeros lo entiendan.

La Tuberculosis (TB) pulmonar tanto de cepas sensibles como de cepas multirresistentes son un problema latente en un hospital de tercer nivel que atiende a personas de una ciudad hiperendémica de TB como es la ciudad de Lima.

Por lo general los casos de TB pulmonar son detectados en los servicios de Medicina Interna, en la consulta ambulatoria y en las salas de hospitalización, así como en los diversos ambientes del servicio de Emergencia. Un asunto adicional es que por diversos motivos algunos de estos casos no son percibidos o diagnosticados oportunamente constituyendo un riesgo de transmisión nosocomial a otros pacientes, personal de salud y familiares.

Las formas pulmonares de TB son las contagiosas y entre ellas sobre todo las llamadas formas cavitarias o las que se acompañan de compromiso laríngeo.

Los bacilos tuberculosos expelidos por un paciente con formas pulmonares de TB permanecen entre a 2 a 8 horas suspendidos en el aire, el tiempo depende del grado de ventilación de la sala de hospitalización o el consultorio. Los pacientes con cepas sensibles en tratamiento permanecen bacilíferos hasta dos semanas luego de iniciado el tratamiento, en cambio los pacientes con TB MDR pueden contagiar durante semanas a meses.

Existen entonces medidas de protección que todo establecimiento debe tomar:

1. Aislamiento: Los casos contagiosos deben permanecer en aislamiento respiratorio y tanto el personal de salud como los visitantes deben utilizar medidas de protección respiratoria como el uso de los llamados respiradores N95. Adicionalmente, los pacientes bacilíferos deben utilizar una mascarilla. Es necesario recalcar que aislamiento respiratorio es un proceso no un espacio.

Por tal motivo, en las salas de uso compartido el uso de mascarillas y espiradores N95 son obligatorios para el personal que atiende casos sospechosos o confirmados de TB pulmonar.

2. Segregación En las salas de hospitalización los pacientes con TB pulmonar deben ser separados de los otros pacientes, de preferencia cerca de una ventana que esté abierta. La arquitectura propia del hospital, de techos muy altos y ventanales permite sobrepasar largamente los recambios de aire recomendados por las normas internacionales.

Sin embargo, los pacientes con TB MDR si deben estar en habitaciones especialmente acondicionadas.

3. Ventilación Se debe lograr la recirculación de aire para alcanzar al menos 12 recambios de aire por hora.

1. Abriendo ventanas y claraboyas en ambos extremos de la habitación de modo que se logre la circulación del aire y su salida hacia el exterior. El aire debe circular desde la zona menos contaminada (con aerosoles cargados de bacilos TB) a la más contaminada.
2. Utilizando sistemas de recirculación de aire (ventilación mecánica) con el uso de ventiladores de ventana.
3. Utilizando extractores de aire que generen una presión negativa de modo que a la habitación siempre ingrese aire limpio.

Los sistemas de extracción de aire deben hacer que el aire recircule ingresando debajo de una puerta, atravesando la habitación y haciendo que el aire salga por una ventana o respiradero hacia una zona abierta –jardín- nunca hacia una sala cerrada o sala de espera

4. Sistemas de filtración de alta eficiencia A través de los filtros HEPA (High Efficiency Particulate Air), los cuales deben ser colocados correctamente y son mejores en salas pequeñas. Se deben respetar las indicaciones del fabricante y asegurar que se utilice el equipo con la potencia adecuada de acuerdo a su ubicación espacial dentro de la habitación y la cantidad de pacientes que permanecen dentro.

5. Luz Ultravioleta (UV) La luz UV tiene un efecto germicida y es efectiva contra M. tuberculosis. Sin embargo, la intensidad de la luz y el tiempo de exposición deben ser regulados para evitar los efectos adversos a la exposición prolongada. Se debe tomar en cuenta además que su eficacia disminuye en ambientes con una humedad mayor al 70%.

6. Sala de aislamiento para pacientes con TB MDR Los pacientes con alta sospecha o con diagnóstico confirmado de TB MDR deben permanecer en una sala de aislamiento que cumpla con los sistemas de ventilación y filtración de aire como figuran en las normas internacionales y en el MINSA. Las decisiones técnicas deben estar en manos de ingenieros sanitarios. Es decir, volver a los antiguos sanatorios para tuberculosos.

Las medidas de aislamiento respiratorio y ventilación ya descritas deben ser utilizadas de inmediato, es cuestión de voluntad y sensibilización al personal. Cada mañana un grupo de enfermeras recorre el hospital registrando hechos epidemiológicos, su campaña con el lavado de manos ha tenido relativo éxito, añadir temas como la ventilación  y el uso de N95 son tareas pendientes.

El destino de una sala acondicionada, mediante ingeniería sanitaria de verdad, puede encontrar un espacio en los siguientes sitios sugeridos:

1. La denominada sala de hospitalización de especialidades médicas No. 2, pero a la que hay que instalar sistemas de extracción de aire, filtros y luz UV pues su ventilación natural es nula y por el momento constituye un espacio de riesgo respiratorio.
2. Los ambientes en el edificio asignado a Neumología, con una adecuada redistribución de espacios. Una visita rápida demuestra que algunos ambientes están sub utilizados y no se conoce cuál es el destino del cuarto piso que esta bajo candado.
3. Ampliación de cuatro camas al servicio ya establecido para TB MDR, haciendo que la sala de Fibrobroncoscopía sea trasladada al edificio de Neumología luego de una adecuada redistribución de espacios.
4. Implementación de una sala ad hoc en una de las alas del segundo piso del complejo que originalmente era la Escuela de enfermeras, dicho edificio esta rodeado de jardines, tiene los techos altos que permiten la colocación de sistemas de ventilación con falso techo y lo mejor es que existen ambientes actualmente vacíos. 

Discutir lo expuesto, técnicamente y con transparencia, haría muy bien al manejo del problema que impone la atención de casos de TB. Digo problema pues el contagio nosocomial del personal es una realidad que no se soluciona solo tomando radiografías de tórax y pruebas de tuberculina al personal ingresante si es que no se les ofrece un ambiente libre de bacilos.  

Para ello, se requiere de diálogo abierto, evidencia científica y opiniones técnicas que existen en abundancia. En lugar de andar con “expertos” que predican vanamente normas en la oscuridad y debajo de la mesa y que desde hace más de dos años demuestran con sus actos que persisten en el error.

Para muestra de esto último, el error sistemático, estará el post de los siguientes días.

Cierto hospital, los errores de siempre

En cierto hospital -que es donde trabajo- suceden cosas extrañas, lo que no es raro en la administración pública, pero esta vez la sucesión de errores pronosticaba malas consecuencias.

Desde la gestión previa se ha notado cierta animadversión hacia el departamento de Medicina Interna, comentarios hostiles, cambios de horario entre otras cosas fueron una muestra de la actitud de las autoridades.

Esta gestión, que mantiene buena parte de los cuadros de la anterior, con algunos matices ha continuado la línea trazada previamente. Un cambio sin fundamento técnico en los turnos de Consulta Externa parecía destinado más a crear malestar que a aumentar el número de consultas.

Lo insólito viene después.

Un siniestro involuntario ocurrido hace un mes motivó la evacuación de dos servicios. Las primeras medidas fueron efectivas en la contención de daños y la redistribución de pacientes a diversos ambientes. A pesar de aquella buena disposición, los pacientes de mi servicio terminaron en un ambiente recién remodelado, que pretende ser una nueva sala de hospitalización pero que tiene un gran defecto: una pésima ventilación. Siendo la tuberculosis pulmonar una enfermedad hiperendémica y siendo los servicios de Medicina Interna (y subespecialidades) depositarios de estos pacientes no es una medida inteligente ni sanitaria confinarlos a un ambiente con escaso recambio de aire que pone en riesgo a otros pacientes, personal de salud y visitantes.

Y aquí viene lo kafkiano.

Nuestro servicio solo tuvo contaminación por humo. Las investigaciones determinaron que no había desperfecto en las instalaciones eléctricas, por lo que asumimos pronto volveríamos a nuestro ambiente original. Sin embargo, el director dispuso esperar y aprovechar las salas vacías para hacer una limpieza profunda, dar una mano de pintura y arreglo de interiores, cambio de luminarias y refacción de sanitarios antes de regresar. Lo que nos pareció razonable. Dentro de la adversidad habríamos ganado un servicio remozado.

Sin embargo, los días pasaban, no solo gracias a la proverbial pereza del personal de mantenimiento que concluye sus labores tarde, mal y nunca. Luego de casi dos semanas de insistencia, esperábamos dos posibles desenlaces: ya sea que coloquen un sistema de ventilación apropiado en nuestro ambiente temporal o que concluyan la remodelación de nuestro servicio original. Finalmente conseguimos el  visto bueno para retornar.

Pero solo para trabajar con la mitad de camas.

A partir de entonces, el director utilizó una serie de argumentos para que no ocupemos la mitad de los ambientes: que faltan focos, que esperemos a que lleguen camas nuevas, que faltan colocar unos vidrios, etc. antes de recuperar nuestra capacidad operativa completa. Paralelo a ello, comenzaron a llegar rumores de que el servicio vecino quería ocupar, mejor dicho quitarnos la mitad de nuestros ambientes. Felizmente ese intento no prosperó.

Pero pasaban los días y no ocupábamos nuestra sala plenamente.

Hace unos días de manera fortuita, nuestro jefe, durante la visita de una autoridad gubernamental, se enteró por boca del mismo director la existencia de una agenda oculta: aquella sala vacía y negada para nosotros mediante órdenes verbales del director –quien nunca emitió una directiva o memorándum al respecto- sería destinada a pacientes con tuberculosis multirresistente (TB-MDR).

Allí se cayeron las caretas y comenzó nuestro vía crucis.

Abrir una sala de este tipo conlleva no solo riesgos de contagio sino cercenar un sector del departamento de Medicina Interna, cuya capacidad operativa completa es un complemento a las atenciones del servicio de Emergencia. Cerrar parte de este circuito genera un embalse innecesario de pacientes.

Por otro lado, no es fácil abrir una sala para TB-MDR, hay una serie de requisitos técnicos que no existen en las salas de medicina: sistemas de extracción y filtros de aire, así como luz UV con salas cerradas para evitar la diseminación de bacilos MDR.

Lo otro es más penoso, el director defraudó la buena fe de quienes confiaron en él (yo no). Sus dilaciones me hacían pensar más en explicaciones pueriles que en las de un profesional. Además, con el tiempo se cumple mejor eso de “piensa mal y acertarás” y uno aprende de la experiencia propia y ajena.

La controversia sigue pendiente, la correlación de fuerzas supone un nuevo conflicto, innecesario,  pues nuestras energías debieran de estar enfocadas a la resolución de otros problemas, a cómo mejorar la atención de nuestros pacientes y por el lado de las autoridades a subsanar las deficiencias crónicas como la falta de un tomógrafo y otros equipos.

Aquí parece no haber un plan maestro de desarrollo del hospital, sino el producto de acuerdos tras bambalinas en base a los afectos o desafectos de determinado equipo de gestión. Eso no le hace bien a la salud pública. No se puede crecer a costa de otros, a convertirse en parásitos de los propios colegas, ni desvestir un santo para vestir otro. Puede darse el nombre que se guste, el resultado siempre es el mismo. Se ha hecho todo mal y a espaldas. No es una buena gestión desatar conflictos, invadir espacios que funcionan, actuar como reyezuelos impartiendo órdenes verbales sin emitir documentos técnicos y consensuados. Así no se avanza, se retrocede y desarticula lo poco bueno establecido.

Y cuando la trama es oscura, iluminarla es una forma de desaparecerla.

Así se han lanzado los dados, esto continuará.

Las medias verdades de las leches con DHA sin mayor beneficio sobre el desarrollo cerebral de los niños

Fuente: NY Times 

Desde hace un par de años la publicidad sobre las fórmulas lácteas para infantes enfatiza su con ácidos grasos omega 3 (poliinsaturados).

Se sabe que estos ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga, Docosahexanoico (DHA) y Araquidónico (AA), son parte esencial en el desarrollo de los circuitos cerebrales y el tejido de la retina (que es tejido nervioso).

Pero también se sabe que tales nutrientes son proveídos por la madre a través de la placenta y luego al nacer a través de la lactancia materna. Asimismo, existe una sólida evidencia que demuestra que los niños amamantados por su madre tienen una clara ventaja nutricional con un mayor desarrollo cognitivo y de la retina sobre los alimentados con fórmulas lácteas.  

En vista de tal evidencia en los Estados Unidos se aprobó la suplementación de las fórmulas lácteas con DHA, acaso por la baja tasa de amamantamiento en ese país (de 34.6 en los 80 a 49.9 en la primera década del siglo XXI de niños amamantados al menos una vez). En el Perú 70% de niños reciben lactancia materna exclusiva por seis meses.

Las fuentes naturales de estos ácidos grasos son las algas marinas y pescado –sobre todo los de agua fía- para DHA y de carne roja o de pollo así como yema de huevo para AA. Se recomienda entonces que la madre gestante o que amamanta consuma entre 250 a 360 gr de pescado por semana (un filete en cualquiera de sus formas) para asegurarle a su hijo una fuente razonable de ácidos omega 3 y así permitir un buen desarrollo cerebral.

Basados en la premisa que una fórmula enriquecida con DHA ayudará a mejorar el desarrollo neurológico de un infante y por consiguiente su rendimiento cognitivo (llámese intelectual) es que las empresas de fórmulas lácteas e incluso las empresas productoras de leche envasada han incluído en su producto el suplemento con DHA y en su agresiva campaña publicitaria deslizan subliminalmente la idea que el consumo de sus productos ayudará a tener niños más grandes y más inteligentes.

Sin embargo, la publicidad y el marketing se estrellan contra la evidencia científica. Las investigaciones si bien poseen diseños y poblaciones diversos ofrecen una tendencia general. Un trabajo reciente de la Biblioteca Cochrane _la base de datos de las revisiones sistemáticas- ha analizado 31 estudios controlados –es decir bien diseñados con el fin de evitar sesgos epidemiológicos-  comparando el uso de fórmulas con DHA contra los que tomaron fórmulas sin DHA. La conclusión más contundente es que no se encuentra ningún beneficio adicional (ni daño) en los niños que toman fórmulas con DHA ni en los niveles de desarrollo neurocognitivo, ni el desarrollo de la retina o el crecimiento corporal al compararse con niños que toman fórmulas sin DHA, por lo que los autores no recomiendan el uso de tales fórmulas fortificadas. Otro estudio publicado en la revista JAMA el pasado 21 de marzo no encuentra ningún beneficio en los niños que toman fórmulas con DHA en los parámetros antes mencionados, sobre todo en los niveles de inteligencia (IQ) evaluados durante 7 años.

Lo preocupante no es que existan productos que aunque inocuos no ofrezcan beneficios sino que exista publicidad engañosa que empuje a los padres a consumir productos caros cuando mejor aporte nutricional puede encontrarse en los alimentos naturales. Siempre es bueno recordar que la lactancia materna exclusiva es el mejor aporte y que luego de ello las fórmulas maternizadas son útiles hasta el primer año de vida pero cuyo aporte nutricional es significativamente menor en un momento en que el infante comienza a comer alimentos blandos (ablactancia). Adicionalmente es bueno recordar que el desarrollo cognitivo no solo es fruto de una nutrición balanceada sino de un estímulo oportuno y apropiado por parte directa de los padres y nunca se logrará a través de una poción mágica ni un dispositivo electrónico.

Más preocupante es que no salgan voces autorizadas desde la academia o la salud pública a sentar las bases de una adecuada nutrición infantil.

Peor aún, algunos pediatras, acaso inducidos por un contrato con el fabricante o su distribuidor, no tienen el celo profesional ni la ética apropiada y se prestan al mensaje publicitario descuidando nociones básicas del conocimiento y análisis científicos propios de un ejercicio profesional de la medicina.

Estos profesionales que alquilan su colegiatura serán motivo de un próximo post.