miércoles, 9 de octubre de 2019

Miopía institucional



El reciente comunicado del Colegio Médico del Perú invocando a mantener la institucionalidad democrática del país respecto a la disolución del Congreso de la República trae más preocupaciones que certezas.

De dicho comunicado se desprenden algunas conclusiones,  para el CMP: la ciudadanía es inerte y no ha expresado sus emociones y opiniones ni en la calle ni en otros medios, la democracia esta en peligro por una aparente disputa entre los poderes del Estado quienes tendrían profundas diferencias en el enfoque político sobre el gobierno del país, vivimos en un estado de anarquía donde se ha violentado la constitución, sobre todo por parte del Ejecutivo, quien en forma irresponsable y acaso como una forma de venganza ha disuelto el Congreso.

Nada más alejado de la realidad, lo que trasluce por parte del Comité Ejecutivo Nacional una inadecuada lectura de los hechos y una preocupante limitación en su capacidad de análisis.

El estado de cosas al que hemos llegado es producto de una serie de lamentables y bochornosos acontecimientos que data desde los inicios del nuevo gobierno en el 2016. No en vano, el presidente electo fue amenazado con dos procesos de vacancia y luego de un oscuro proceso de denuncias terminó con su renuncia y posterior prisión preventiva. En el camino se destaparon enormes casos de corrupción, en la clase política, empresarial y en el poder judicial traduciendo un estado de descomposición moral y cívica donde grupos delincuenciales han utilizado la política, entre otros vehículos, como medios para lucrar y conseguir impunidad. Como consecuencia de ello, tenemos un ex presidente vuelto a prisión, otro suicidado, un tercero en investigación –antes preso- y un último bajo prisión y en proceso de extradición. Ex gobernadores, alcaldes, empresarios, lobbistas y funcionarios medios son procesados y encarcelados.

A diferencia de años anteriores, donde los arreglos quedaban en la trastienda, las investigaciones y diligencias judiciales eran amañadas con la anuencia y ceguera optativa de medios de comunicación complacientes. Hoy la vigilancia ciudadana, medios digitales de periodismo, redes sociales, sociedad civil organizada y un grupo de fiscales independientes han logrado destapar y detener las actividades de corrupción. Por primera vez se observa un sistema de castigo y limpieza de la corrupción, aun imperfecto pero presente al fin. Algo que destacan incluso  algunos países vecinos.

La sociedad civil ha identificado la corrupción, junto a la inseguridad ciudadana, como uno de sus problemas fundamentales y esta harta de la inacción y la impunidad de nuestra clase política y poder judicial, así lo ha expresado en la calle mediante marchas y en sus opiniones vertidas en encuestas y en redes sociales.

La “disputa” a la que alude el comunicado del Colegio Médico es producto de las acciones del Poder Ejecutivo en su estrategia de combatir una corrupción enquistada en el Estado y en la sociedad. Lamentablemente el Poder Legislativo ha sido seriamente afectado por el accionar de grupos que utilizando malamente el poder otorgado por el acto electoral han actuado en beneficio propio antes que en los intereses de la nación.

Un seguimiento cercano, serio y objetivo de los hechos puede distinguir claramente de qué lado esta la razón jurídica y el sentir popular. Aquí no se ha roto la democracia ni el estado de derecho, la economía se mueve por otros cauces y factores, acaso el impacto de estos acontecimientos sea mínimo pues la economía mundial influye más que los exabruptos de algunos ex congresistas. Existe una calma social que se siente a diario y si bien hay un gran ruido político, este será temporal y se irá apaciguando a medida que pasen los días y nos acerquemos a las elecciones parlamentarias convocadas para el próximo enero. Ni la Constitución ha sido violentada y la única crisis de legitimidad la tienen los ex congresistas quienes vienen dando tumbos jurídicos y mediáticos.

La historia republicana ha sido testigo del desempeño cívico y político de médicos como insignes tribunos y activos participantes de la política nacional. Lo que significa que el ejercicio de la medicina no se riñe con la actividad política seria y alturada.

Sin embargo, en las últimas décadas se extraña un tanto esa participación y más aun se lamenta que algunos colegas hayan derivado su actividad profesional en acciones reñidas con la ética profesional o se hayan diluido en frivolidades faranduleras.

Uno espera de un colegio profesional una adecuada lectura de los hechos y cuando las cosas no aparecen claras que trace un derrotero que nos lleve al lado correcto y enderece a algunos despistados. La historia ha demostrado que cuando se es complaciente con la corrupción y las malas artes se termina devorado por ellas.

Claramente en el momento actual se sabe cuál es el lado correcto y éste debe ser apoyado por los ciudadanos, sobre todo por los colegios profesionales. El Perú necesita de acciones firmes que van más allá de las declaraciones retóricas, las medias tintas o aquel pacto infame de hablar a media voz, Gonzales Prada dixit.

La gran mayoría de ciudadanos es consciente de la sucesión de hechos que ha llevado a la disolución del Congreso y aprueba tal decisión. De aquí en adelante se vislumbra un cambio que debería ser para mejorar las condiciones sociales y económicas de la nación peruana dentro del marco de una Constitución que ha sido respetada íntegramente.

Por ello, sorprende la ambigüedad con la que el Comunicado del CMP, publicado en su página de Facebook y no en la web institucional,  aborda los recientes desenlaces políticos. Los problemas se llaman por su nombre para poder enfrentarlos y solucionarlos, no son desencuentros ni nos han puesto al borde del abismo, mas bien, nos ha fortalecido como nación. Tal ambigüedad y tibieza ha merecido críticas de ciudadanos y agremiados que alejan las decisiones del Comité Ejecutivo Nacional, irrogándose una representatividad que va en una peligrosa contracorriente con la mayoría del país.

Las instituciones merecen liderazgos firmes y en sintonía con sus agremiados, claramente este comunicado va en sentido contrario, algo preocupante en momento en que teneos elecciones ad portas en el CMP.











lunes, 10 de junio de 2019

Para detener la Tuberculosis



Finalmente la sangre no llegó al río, nuestro pabellón no fue tomado por manos oscuras. Al final de todo este embrollo una pregunta quedó flotando ¿y dónde ponemos entonces a los pacientes de neumología?

Para responder en parte a esta pregunta debemos retroceder un poco para explicar, despacio y claro, como con figuritas, para que algunos “expertos” que fungen de consejeros lo entiendan.

La Tuberculosis (TB) pulmonar tanto de cepas sensibles como de cepas multirresistentes son un problema latente en un hospital de tercer nivel que atiende a personas de una ciudad hiperendémica de TB como es la ciudad de Lima.

Por lo general los casos de TB pulmonar son detectados en los servicios de Medicina Interna, en la consulta ambulatoria y en las salas de hospitalización, así como en los diversos ambientes del servicio de Emergencia. Un asunto adicional es que por diversos motivos algunos de estos casos no son percibidos o diagnosticados oportunamente constituyendo un riesgo de transmisión nosocomial a otros pacientes, personal de salud y familiares.

Las formas pulmonares de TB son las contagiosas y entre ellas sobre todo las llamadas formas cavitarias o las que se acompañan de compromiso laríngeo.

Los bacilos tuberculosos expelidos por un paciente con formas pulmonares de TB permanecen entre a 2 a 8 horas suspendidos en el aire, el tiempo depende del grado de ventilación de la sala de hospitalización o el consultorio. Los pacientes con cepas sensibles en tratamiento permanecen bacilíferos hasta dos semanas luego de iniciado el tratamiento, en cambio los pacientes con TB MDR pueden contagiar durante semanas a meses.

Existen entonces medidas de protección que todo establecimiento debe tomar:

1. Aislamiento: Los casos contagiosos deben permanecer en aislamiento respiratorio y tanto el personal de salud como los visitantes deben utilizar medidas de protección respiratoria como el uso de los llamados respiradores N95. Adicionalmente, los pacientes bacilíferos deben utilizar una mascarilla. Es necesario recalcar que aislamiento respiratorio es un proceso no un espacio.

Por tal motivo, en las salas de uso compartido el uso de mascarillas y espiradores N95 son obligatorios para el personal que atiende casos sospechosos o confirmados de TB pulmonar.

2. Segregación En las salas de hospitalización los pacientes con TB pulmonar deben ser separados de los otros pacientes, de preferencia cerca de una ventana que esté abierta. La arquitectura propia del hospital, de techos muy altos y ventanales permite sobrepasar largamente los recambios de aire recomendados por las normas internacionales.

Sin embargo, los pacientes con TB MDR si deben estar en habitaciones especialmente acondicionadas.

3. Ventilación Se debe lograr la recirculación de aire para alcanzar al menos 12 recambios de aire por hora.

  1. Abriendo ventanas y claraboyas en ambos extremos de la habitación de modo que se logre la circulación del aire y su salida hacia el exterior. El aire debe circular desde la zona menos contaminada (con aerosoles cargados de bacilos TB) a la más contaminada.
  2. Utilizando sistemas de recirculación de aire (ventilación mecánica) con el uso de ventiladores de ventana.
  3. Utilizando extractores de aire que generen una presión negativa de modo que a la habitación siempre ingrese aire limpio.

Los sistemas de extracción de aire deben hacer que el aire recircule ingresando debajo de una puerta, atravesando la habitación y haciendo que el aire salga por una ventana o respiradero hacia una zona abierta –jardín- nunca hacia una sala cerrada o sala de espera


4. Sistemas de filtración de alta eficiencia A través de los filtros HEPA (High Efficiency Particulate Air), los cuales deben ser colocados correctamente y son mejores en salas pequeñas. Se deben respetar las indicaciones del fabricante y asegurar que se utilice el equipo con la potencia adecuada de acuerdo a su ubicación espacial dentro de la habitación y la cantidad de pacientes que permanecen dentro.

5. Luz Ultravioleta (UV) La luz UV tiene un efecto germicida y es efectiva contra M. tuberculosis. Sin embargo, la intensidad de la luz y el tiempo de exposición deben ser regulados para evitar los efectos adversos a la exposición prolongada. Se debe tomar en cuenta además que su eficacia disminuye en ambientes con una humedad mayor al 70%.

6. Sala de aislamiento para pacientes con TB MDR Los pacientes con alta sospecha o con diagnóstico confirmado de TB MDR deben permanecer en una sala de aislamiento que cumpla con los sistemas de ventilación y filtración de aire como figuran en las normas internacionales y en el MINSA. Las decisiones técnicas deben estar en manos de ingenieros sanitarios. Es decir, volver a los antiguos sanatorios para tuberculosos.

Las medidas de aislamiento respiratorio y ventilación ya descritas deben ser utilizadas de inmediato, es cuestión de voluntad y sensibilización al personal. Cada mañana un grupo de enfermeras recorre el hospital registrando hechos epidemiológicos, su campaña con el lavado de manos ha tenido relativo éxito, añadir temas como la ventilación  y el uso de N95 son tareas pendientes.

El destino de una sala acondicionada, mediante ingeniería sanitaria de verdad, puede encontrar un espacio en los siguientes sitios sugeridos:

  1. La denominada sala de hospitalización de especialidades médicas No. 2, pero a la que hay que instalar sistemas de extracción de aire, filtros y luz UV pues su ventilación natural es nula y por el momento constituye un espacio de riesgo respiratorio.
  2. Los ambientes en el edificio asignado a Neumología, con una adecuada redistribución de espacios. Una visita rápida demuestra que algunos ambientes están sub utilizados y no se conoce cuál es el destino del cuarto piso que esta bajo candado.
  3. Ampliación de cuatro camas al servicio ya establecido para TB MDR, haciendo que la sala de Fibrobroncoscopía sea trasladada al edificio de Neumología luego de una adecuada redistribución de espacios.
  4. Implementación de una sala ad hoc en una de las alas del segundo piso del complejo que originalmente era la Escuela de enfermeras, dicho edificio esta rodeado de jardines, tiene los techos altos que permiten la colocación de sistemas de ventilación con falso techo y lo mejor es que existen ambientes actualmente vacíos. 

Discutir lo expuesto, técnicamente y con transparencia, haría muy bien al manejo del problema que impone la atención de casos de TB. Digo problema pues el contagio nosocomial del personal es una realidad que no se soluciona solo tomando radiografías de tórax y pruebas de tuberculina al personal ingresante si es que no se les ofrece un ambiente libre de bacilos.  

Para ello, se requiere de diálogo abierto, evidencia científica y opiniones técnicas que existen en abundancia. En lugar de andar con “expertos” que predican vanamente normas en la oscuridad y debajo de la mesa y que desde hace más de dos años demuestran con sus actos que persisten en el error.

Para muestra de esto último, el error sistemático, estará el post de los siguientes días.





miércoles, 29 de mayo de 2019

Cierto hospital, los errores de siempre


En cierto hospital -que es donde trabajo- suceden cosas extrañas, lo que no es raro en la administración pública, pero esta vez la sucesión de errores pronosticaba malas consecuencias.

Desde la gestión previa se ha notado cierta animadversión hacia el departamento de Medicina Interna, comentarios hostiles, cambios de horario entre otras cosas fueron una muestra de la actitud de las autoridades.

Esta gestión, que mantiene buena parte de los cuadros de la anterior, con algunos matices ha continuado la línea trazada previamente. Un cambio sin fundamento técnico en los turnos de Consulta Externa parecía destinado más a crear malestar que a aumentar el número de consultas.

Lo insólito viene después.

Un siniestro involuntario ocurrido hace un mes motivó la evacuación de dos servicios. Las primeras medidas fueron efectivas en la contención de daños y la redistribución de pacientes a diversos ambientes. A pesar de aquella buena disposición, los pacientes de mi servicio terminaron en un ambiente recién remodelado, que pretende ser una nueva sala de hospitalización pero que tiene un gran defecto: una pésima ventilación. Siendo la tuberculosis pulmonar una enfermedad hiperendémica y siendo los servicios de Medicina Interna (y subespecialidades) depositarios de estos pacientes no es una medida inteligente ni sanitaria confinarlos a un ambiente con escaso recambio de aire que pone en riesgo a otros pacientes, personal de salud y visitantes.

Y aquí viene lo kafkiano.

Nuestro servicio solo tuvo contaminación por humo. Las investigaciones determinaron que no había desperfecto en las instalaciones eléctricas, por lo que asumimos pronto volveríamos a nuestro ambiente original. Sin embargo, el director dispuso esperar y aprovechar las salas vacías para hacer una limpieza profunda, dar una mano de pintura y arreglo de interiores, cambio de luminarias y refacción de sanitarios antes de regresar. Lo que nos pareció razonable. Dentro de la adversidad habríamos ganado un servicio remozado.

Sin embargo, los días pasaban, no solo gracias a la proverbial pereza del personal de mantenimiento que concluye sus labores tarde, mal y nunca. Luego de casi dos semanas de insistencia, esperábamos dos posibles desenlaces: ya sea que coloquen un sistema de ventilación apropiado en nuestro ambiente temporal o que concluyan la remodelación de nuestro servicio original. Finalmente conseguimos el  visto bueno para retornar.

Pero solo para trabajar con la mitad de camas.

A partir de entonces, el director utilizó una serie de argumentos para que no ocupemos la mitad de los ambientes: que faltan focos, que esperemos a que lleguen camas nuevas, que faltan colocar unos vidrios, etc. antes de recuperar nuestra capacidad operativa completa. Paralelo a ello, comenzaron a llegar rumores de que el servicio vecino quería ocupar, mejor dicho quitarnos la mitad de nuestros ambientes. Felizmente ese intento no prosperó.

Pero pasaban los días y no ocupábamos nuestra sala plenamente.

Hace unos días de manera fortuita, nuestro jefe, durante la visita de una autoridad gubernamental, se enteró por boca del mismo director la existencia de una agenda oculta: aquella sala vacía y negada para nosotros mediante órdenes verbales del director –quien nunca emitió una directiva o memorándum al respecto- sería destinada a pacientes con tuberculosis multirresistente (TB-MDR).

Allí se cayeron las caretas y comenzó nuestro vía crucis.

Abrir una sala de este tipo conlleva no solo riesgos de contagio sino cercenar un sector del departamento de Medicina Interna, cuya capacidad operativa completa es un complemento a las atenciones del servicio de Emergencia. Cerrar parte de este circuito genera un embalse innecesario de pacientes.

Por otro lado, no es fácil abrir una sala para TB-MDR, hay una serie de requisitos técnicos que no existen en las salas de medicina: sistemas de extracción y filtros de aire, así como luz UV con salas cerradas para evitar la diseminación de bacilos MDR.

Lo otro es más penoso, el director defraudó la buena fe de quienes confiaron en él (yo no). Sus dilaciones me hacían pensar más en explicaciones pueriles que en las de un profesional. Además, con el tiempo se cumple mejor eso de “piensa mal y acertarás” y uno aprende de la experiencia propia y ajena.

La controversia sigue pendiente, la correlación de fuerzas supone un nuevo conflicto, innecesario,  pues nuestras energías debieran de estar enfocadas a la resolución de otros problemas, a cómo mejorar la atención de nuestros pacientes y por el lado de las autoridades a subsanar las deficiencias crónicas como la falta de un tomógrafo y otros equipos.

Aquí parece no haber un plan maestro de desarrollo del hospital, sino el producto de acuerdos tras bambalinas en base a los afectos o desafectos de determinado equipo de gestión. Eso no le hace bien a la salud pública. No se puede crecer a costa de otros, a convertirse en parásitos de los propios colegas, ni desvestir un santo para vestir otro. Puede darse el nombre que se guste, el resultado siempre es el mismo. Se ha hecho todo mal y a espaldas. No es una buena gestión desatar conflictos, invadir espacios que funcionan, actuar como reyezuelos impartiendo órdenes verbales sin emitir documentos técnicos y consensuados. Así no se avanza, se retrocede y desarticula lo poco bueno establecido.

Y cuando la trama es oscura, iluminarla es una forma de desaparecerla.

Así se han lanzado los dados, esto continuará.