jueves, 20 de diciembre de 2007

El Dueño del Perro


A esta hora el Dr. Carlos Vallejos ha dejado de ser el Ministro de Salud, un cambio esperado hace unos meses pero que al fin se dio. Sin embargo, no deja de extrañar lo mencionado en un editorial que a modo de epitafio fue publicado por el Comercio el pasado jueves 13 de Diciembre.


El artículo se llama ¿Saldrá del atraso el sistema de salud? El perro del hortelano en el MINSA, el cuerpo del texto trata de justificar porque fracasó su gestión, achacándole la culpa a los que desea mantener el statu quo de la inoperancia. Una verdad a medias.


El ex Ministro olvidó decir, que a diferencia del Presidente que no puede ser juzgado por sus actos como gobernante, que los Ministros si son responsables políticos de los actos ocurridos en su portafolio, en lo bueno y lo malo. Por lo tanto el Dr. Vallejos era el dueño del perro, tenia que saber domesticarlo y manejarlo, y para ello se requerían de dotes que van mas allá de sus cualidades clínicas.


Por lo tanto, las ambulancias no compradas, el escandalo del SIS, las personas contagiadas por transfusiones de sangre y la mala performance si constituyen un pasivo que debe cargar en su legajo.


Uno de los principales problemas del MINSA es el de la cultura institucional, si los servicios son malos, es en parte porque sus procesos de selección y posterior supervisión del personal no son satisfactorios. La motivación es importante también. Es algo que Vallejos conoce, si las cifras de cobertura de vacunación fueron tan altas es porque se motivó al personal a lograr sus metas y para ello no necesitó hacer grandes compras o de construir hospitales, similar mística de trabajo pudo ser inculcada en otros programas pero no pudo, no quiso o no lo vio.


Es cierto que faltan hospitales, pero creo que el problema del MINSA es un problema de software mas que de hardware. Podemos en unos años tener hospitales nuevos pero si no cambian los procesos darán un mal servicio. Además fue muy de mal gusto anunciar con bombos y platillos la construcción del nuevo Instituto del Niño. Señor ex ministro lo hubiese anunciado al tenerlo hecho, aunque todavía existen muchos, los peruanos ya no vivimos de ilusiones. Nunca se limpie la boca antes de comer.


¿Pensó alguna vez Vallejos como cambiar un sistema de centros periféricos, que a la luz actual es inoperante al colocar pocos servicios y personal en ellos? Creo que no. Una mirada al éxito, nos guste o no, de los Hospitales de la Solidaridad era no solo una señal de alarma que las cosas como están ya no funcionan, sino además de un acicate para el cambio.


La exagerada rotación de personal, que impide una calificación adecuada y una disminución de errores, es parte de una cultura MINSA que mucho daño le hace al sistema.


Es cierto, el SIS ha aumentado la cobertura, pero cuidado, ya se ven problemas de liquidez, que en el mediano plazo pueden hacer colapsar el sistema. Y no importa si es un OPD, esta bajo la tutela de su Viceministerio. Si alguien va a gastar mas de 50 millones de soles en un solo día, era algo para revisar. Y ojo, la miseria moral, no se ha extirpado con la salida de estos sinvergüenzas, por si acaso, el cáncer ya hizo metástasis.


Si alguien no tiene la capacidad, si no se siente con ella o no puede lidiar con las presiones políticas, lo mejor es dejar el cargo a tiempo, o no aceptarlo. Habría que empezar por allí, es la especie que hay que extirpar de la salud pública, el que dice yo puedo para al final no hacer nada. No se debe manchar una trayectoria profesional solo para salir en la foto o en el vídeo de turno. La historia también esta hecha de bloopers

Salir del Letargo


¿Cual es la verdad de los mitos? El problema fundamental consiste en generalizar ciertas verdades aplicables a situaciones especiales.


Por ejemplo, a diferencia de otros virus, el VIH tiene una eficiencia de transmisión sexual muy pobre, en la etapa asintomática puede ir de 1/1000 a 1/100000, aumentando en la infección primaria y en estadío SIDA a 1/25 a 1/1000 por episodio coital, es por eso que el VIH a evitado muchas poblaciones. La realidad del África es la ocurrencia de una gran cantidad de personas con parejas sexuales simultaneas. Por eso si bien el cambio de comportamiento del hombre es fundamental para controlar la transmisión, no debemos de descuidar el hecho de que algunas mujeres tienen mas de una pareja sexual.


El problema de los adolescentes parece ser cuando entran en contacto con poblaciones de mayor edad. El problema fundamental del sexo entre adolescentes es el embarazo no deseado, no las ITS. El mito adicional de que las personas se infectaron en esta edad, aduciendo a 10 años de historia natural, es falso. Se ha demostrado en diferentes cohortes en el país que la historia natural en promedio alcanza los 4.5 años, como en Haití, África y Rusia.


Si bien es cierto que la pobreza es un factor primordial en el establecimiento y expansión de la epidemia, no debe dejar de lado que poblaciones mas acomodadas esta en riesgo debido a una mayor oportunidad de entrar en relaciones sexuales ocasionales con múltiples parejas, incluyendo el sexo por dinero.


Pruebas masivas de VIH, en el Perú se realizan muchísimas, sobre todo en las personas que van a ser sometidas a procedimientos quirúrgicos, algunas de ellas sin el consentimiento y conocimiento de la persona. No ha demostrado que esta política o escrita cambie el comportamiento sexual de las personas.


El acceso a TARGA es la solución. Y también el problema. Se ha perdido el temor inicial a una infeccion letal. El sistema sanitario, algunas personas con VIH y la población general se han aleTARGAdo, es decir descansan todas sus esperanzas y esfuerzos en esta estrategia, olvidando que la prevención es lo mas importante. He escuchado en estos últimos meses, por boca de médicos y los propios activistas que muchas poblaciones han regresado a conductas de riesgo.


No existe política en el control de la epidemia que funcione si no toma en cuenta las características particulares de su población y evoluciona como lo hace el entorno. Si no hacemos los correctivos el problema nos explotará en la cara como un ilegal petardo navideño.

miércoles, 5 de diciembre de 2007

Diez Mitos y una Verdad


Aquí la lista de los mitos, aplicables, ojo a epidemias generalizadas, la nuestra es concentrada. El valor del artículo está en la sistematización y el análisis.



  1. El VIH se disemina como un incendio.


  2. El trabajo sexual es el problema.


  3. Los hombres son el problema


  4. Los adolecentes son el problema.


  5. La pobreza y la discriminación son el problema.


  6. Los condones son la respuesta.


  7. Las pruebas de ELISA son la respuesta


  8. El tratamiento es la respuesta


  9. La nueva tecnología es la respuesta


  10. El comportamiento sexual no cambia.

La única verdad es encontrar el detonante, o como se lo diría a mis alumnos, la fisisopatología del problema, o en castellano, encontrar el origen del daño y como el resto de eventos se desencadenan para comprometer al sistema.


Comenzó entonces la búsqueda del santo grial.

Ubique el Detonante


En el artículo Ten Myths and One Truth about Generalised HIV Epidemics publicado en Lancet el pasado 1ro de Diciembre (2007;vol 370: 1809-11), coloca aspectos interesantes de la evolución de las epidemias generalizadas en el mundo. Al margen de los comentarios específicos que iremos analizando en los siguientes posts, la conclusión que emerge debajo de las líneas es que cada país posee un detonante particular que aumenta la transmisión del VIH, así como una solución única tipo recetas one size fits all, no funcionan.


Lo importante no es seguir la moda, las vigas generales en prevención y tratamiento deben de ser adaptadas a la realidad local, y para ello requerimos información, oportuna y transparente, analizada constantemente, así como de tener la claridad y honestidad necesarias para cambiar de rumbo y reconocer los errores.


Si no lo hacemos así, cumpliremos como todos los años: el tema se mueve cerca del 1ro de Diciembre, salimos en televisión a responder las preguntas de siempre, otros bailarán en pasacalles y soltarán globos, seguirán las reuniones y conferencias de prensa, una vez acabada la algarabía y los figurettis de siempre desaparezcan, volveremos la primera semana de diciembre a la rutina.


El encontrar el detonante, como por ejemplo lo podría ser la monogamia seriada y sensibilizar a la población sobre sus riesgos seria mas importante que involucrarse en la guerra entre los promotores del condón y los promotores de la abstinencia, que tanto desgaste, daño y combustible ha proveido al desarrollo de la expansión del VIH en nuestro país.

martes, 4 de diciembre de 2007

2007 AIDS Epidemic Update


ONUSIDA ha entregado el Estado de la Epidemia 2007. Las cifras presuponen que la prevalencia mundial se ha estabilizado y que el número de nuevas infecciones ha disminuído.




en 2007 se estimaba que vivían con el VIH 33,2 millones [30,6– 36,1 millones] de personas, otros 2,5 millones [1,8 – 4,1 millones] de personas se infectaron y 2,1 millones [1,9 – 2,4 millones] de personas fallecieron como consecuencia del SIDA.

Sin embargo, desde el 2001 en que se adoptó el UNGASS el número de personas afectadas en Europa Oriental y en Asia Central ha aumentado en 150%, en Vietnam la epidemia se ha duplicado y en Indonesia presenta un crecimiento muy rápido.


Para los estimados del 2007 se han trabajado con nuevos métodos de vigilancia y se han mejorado los métodos estadísticos. esto ha permitido que se corrijan las distorsiones creadas en las estimaciones de la epidemia en la India y el Africa subsahariana.


Este ajuste de cifras ha hecho que retrospectivamente los estimados que se dieron en 2006, es decir 39.5 millones de infectados en el mundo, disminuyan a 32.7 millones (30.2-35.3) y que en el 2007 haya existido un aumento a 33.2 millones.



Con todo, las cifras actuales de más de 6800 nuevas infecciones y más de 5700 fallecimientos diarios por SIDA hacen necesario que ampliemos nuestros esfuerzos con miras a reducir de forma significativa el impacto del SIDA en el mundo

Esta señal de honestidad científica es loable y permitirá un mejor diseño de las políticas de monitoreo e intervención de la epidemia.


El reporte destaca los esfuerzos y logros iniciales en la reducción de la incidencia del VIH en Tailandia, Tanzania y Burundi, sin embargo señala con temor el resurgimiento de nuevas infecciones en hombres que tienen sexo con hombres.


En América latina, el numero de casos nuevos es de 100,000 (47-220,000) para el 2007, lo que eleva a 1.6 millones (1.4-1.9) el numero de afectados por el VIH. Se estima que 58, 000 (49-91,000) personas murieron a causa del VIH en este periodo. Brasil cuenta con un tercio de los casos de personas con VIH. DE Perú se destaca que la prevalencia en hombres que tiene sexo con hombres esta entre el 18 a22%.


Lo que llama la atención en todas las cifras es la extensa variación de los extremos, de repente hubiese sido mejor considerar medianas en lugar de promedios, lo que refleja además la disimil realidad entre los países y aun dentro de ellos.


El estudio de la epidemiología del SIDA es en realidad un trabajo muy fino de segmentación de sub poblaciones con comportamientos sexuales comunes.


El reporte debería de ser analizado y discutido en foros y el ejemplo imitado por el MINSA. Un reporte nacional es esperado por un año mas, algún día tendremos cifras desmenuzadas a nivel nacional, que sean analizadas y discutidas, los nuevos infectados, el número de tratados, las fallas al tratamiento, el número de fallecidos.


¿Esperaremos sentados?

La Discriminación Real


El objeto de una campaña es la identificación del publico objetivo con el tema. Si se quiso sintonizar con el tema de la discriminación se hubiese optado por ejemplo con el uso de las pruebas compulsivas de VIH.


Todas las semanas, todos los días, en el sector público y en el sector privado, se exigen pruebas de ELISA VIH sin el consentimiento o conocimiento de la persona. La pregunta subyacente es ¿son todas necesarias?


La respuesta es no, en muchos casos, solo se trata de un placebo a nuestros propios temores, ya que no vivimos una epidemia generalizada sino concentrada


La epidemia en el Perú es concentrada porque la prevalencia en la población general (evaluada a través de las gestantes urbanas) es <1% y mayor a 5% en los grupos nucleares, aquellos que tiene un alto recambio de parejas sexuales y sin protección, entre ellos los trabajadore/as sexuales, los adictos endovenosos y los hombres que tienen sexo con hombres.

Este año la OMS ha entregado un documento llamado GUIDANCE ON PROVIDER-INITIATED HIV TESTING AND COUNSELLING IN HEALTH FACILITIES, al que pueden acceder aqui: http://whqlibdoc.who.int/publications/2007/9789241595568_eng.pdf, donde enfatiza la necesidad de una solicitud racional de las pruebas de ELISA:




In such settings, the priority should be to ensure that HIV testing and counselling is recommended to all adults, adolescents and children who present to health facilities with signs and symptoms suggestive of underlying HIV infection, including tuberculosis, and to children known to have been exposed perinatally to HIV.

En resumen las pruebas de ELISA solo estan indicadas si existe sospecha clínica de infección por VIH o en los niños expuestos perinatalmente al VIH. Además estan incluídas en este grupo a todas las gestantes. Adicionalmente están indicadas las pruebas en todas las personas con Tuberculosis o diagnosticadas de una ITS.


En este caso enfatiza la OMS la necesidad que todos los proveedores de salud tengan conocimientos sobre Consejeria.


La Consejería es acaso una de las herramientas mas importantes para la prevención del VIH y debe de estar al alcance de todos los proveedores de salud, consiste en entrevistar a una persona sobre su vida sexual, identificar sus probables conductas de riesgo y ofrecer, junto con la persona, alternativas de cambio de comportamiento.


Es posible que no todos los proveedores estén motivados o capacitados adecuadamente para ello, pero se sugiere que cada servicio tenga al menos un personal capacitado. asimismo, deben de ofrecer al paciente alternativas para paliar una noticia que cambiará su vida y de las alternativas que le ofrece el sistema de salud.

Además para entregar una noticia de estas características hay que estar preparado.
El conocimiento extendido en este caso funciona como un aliado a las políticas de prevención, no debe estar restringido al personal de la estrategia sanitaria de ETS y VIH, ya que si fuera así sería una forma de discriminación hacia dentro del sistema y una manera de desperdiciar recursos.


Este sistema va además acompañado de una adecuada, serena y sensata vigilancia ciudadana, que hace mucha falta por estos días.


La lucha contra el SIDA require de soluciones oportunas e innovadoras, sobre todo si queremos lograr la meta de disminuir la incidencia en 50% para el 2011, meta que como dije anteriormente es irreal para las condiciones actuales.



La Llamita de San Martín


Para tener mas de 20 años de epidemia del SIDA en el Perú, con cuatro años de provisión de tratamiento antiretroviral, no me queda claro si el tema de la discriminación era el mas apropiado para tomarlo como idea central.


Entiendo el tema si estuviésemos en el 2003, ahora el entorno ha cambiado y por ejemplo preocupa enterarse que los comportamientos seguros se están soltando a causa del acceso al TARGA. Este problema se observó y cuantificó hace varios años en los Estados Unidos, con una resurgencia de la Sífilis en las personas con VIH que acceden al tratamiento.


Se conoce que las campañas del 1ro de Diciembre, así como las ferias son como la culminación y el reconocimiento a un año de trabajo, para todas las personas que de una manera u otra, trabajan incansablemente en el control de las ITS y el VIH.


Pero este año, mayor resonancia tuvieron otros eventos, como la inauguración del árbol de navidad y el paseo de automóviles antiguos en Miraflores, Manuel Burga, el fin del plazo mensual de las revisiones técnicas, el CADE 2006. Además, luego de muchos años de hacerlo, los medios no se la jugaron por la campaña, ni los presentadores de noticias ni los reporteros utilizaron el listón rojo.


Que falta hizo que el presidente García nos lanzara una bomba mediática que apoye las labores (?) de su ministro, acostumbrado a lanzar psicosociales como cortinas de humo que inundan los medios de comunicación, si nos sorprendió con algo como el SOAT medico o la publicación de la lista de los liberados del terrorismo, pudo haber lanzado una noticia positiva sobre el SIDA. Ese día las noticias fueron mas o menos cliché y con la misma información de los años anteriores, en suma "un refrito" que no ayuda a la sensibilización de las personas. Entre otras cosas, solo se salva una infografía de Peru21.


Solo bastaba decir que también se indemnizaría a las familias de los niños contagiados de VIH el 2003, que se liberara cifras novedosas sobre el comportamiento de la epidemia en el Perú o que se lanzara una novedosa estrategia de prevención.


Nada se hizo, y de los globos rojos lanzados ese día en el Campo de Marte, no queda nada, solo la ilusión
En la foto: El monumento a San Martín. Nótese la llama, auquénido, sobre la estatua, lo que debió de ser una llama votiva.

Tu PreVIHenes




La campaña Tu PreVIHenes, infórmate fue lanzada en octubre pasado, de acuerdo a lo publicado en el portal del MINSA






La campaña “TÚ PREVIHENES, INFÓRMATE” está constituida por cuatro etapas: la primera aborda la prevención de las ITS en jóvenes y adolescentes, la segunda sobre la prevención de las ITS en mujeres, la tercera se refiere a la prevención de la transmisión vertical (madre a niño), y la cuarta aborda el tema estigma y discriminación. Tales aspectos se constituyen como los temas ejes de esta intervención.



Para ser una campaña de comunicación creo que muchos mensajes se diluyen, como que ocurrió. Como que se debió de trabajar una sola idea, porque al final lo que predominó fue el tema de la discriminación, que fue reforzado por la campaña del PNUD y las fotos de diversas personalidades junto a personas viviendo con VIH (Un dossier informativo con las fotos completas fue entregado gratuitamente por La República el pasado 1ro de Diciembre)




Hay que resaltar que el tema del uso del preservativo se abordó abiertamente y a pesar del pataleo de los sectores conservadores.




Sin embargo, y a pesar de contar con la colaboración de diversas instituciones de la sociedad civil, así como de un presupuesto holgado, la producción de los mensajes y del material audiovisual, no fue muy creativa ni original.




Por ejemplo, no fue buena idea utilizar el tema del fútbol en la campaña de prevención de ITS mujeres, ya está trillado, para ello el comercial de Speedy lanzado con los partidos de las eliminatorias resultó más atractivo.




Si hablamos de otras campañas de prevención que se han visto recientemente, debo de resaltar la realizada para evitar el consumo excesivo de bebidas alcohólicas. En el spot se equipara las acciones de un muchacho ebrio con la de un juego de playstation (de la película se pasas a la animación) y cuando aparentemente muere golpeado por los pandilleros aparece la palabra Game Over. En un juego todo vuelve a empezar, en la vida no hay retroceso, y por eso la importancia de no embriagarse para evitar consecuencias fatales. Este mensaje sintoniza realmente con su publico objetivo.




Se lamenta entonces que un esfuerzo mancomunado, del sector público con diversas ONGs, no haya alcanzado los resultados mediáticos esperados. Eso de poner una flama en la cabeza de los jóvenes definitivamente no es una buena idea, además de ser estéticamente huachafo.

lunes, 12 de noviembre de 2007

Malpractice


En mayo del 2006 apareció un artículo en New England Journal of Medicine que nuestros legisladores y autoridades del Colegio médico deberían de revisar: Claims, Errors, and Compensation Payments in Medical Malpractice Litigation (N Engl J Med 2006;354:2024-33)


En él se da cuenta de que la mayoría de errores que llevan a un daño no se litigan, pero por otro lado existe una alta tasa de demandas "frívolas" es decir que no llevan un argumento racional que sustente el reclamo. Se revisaron 1542 casos cerrados escogidos al azar de 5 compañías aseguradoras en los Estados Unidos (¿quien cree que no estarán metidas aquí en el Perú?). la revisión fue hecha por un panel independiente de expertos


UN 60% de demandantes fueron mujeres y las categoría mas demandada fueron los Ginecólogos, seguida por los Cirujanos y Medicos de cuidados primarios. En 3% de los casos no se encontró daño, en 4% de casos se trató de daño emocional o psicológico, y en <1%>

Un 56% de casos recibió una compensación que en promedio bordeó el medio millón de dólares. La mayoría de las tasas fueron establecidas por conciliación extrajudicial (sólo en 15% fue establecida por un juez). Un dato curioso, los veredictos de la corte fueron mas severos, sin embargo solo 21% de los juicios fuero a favor del demandante, contra un 61% de veces que el demandante lo ganó extrajudicialmente.


El costo promedio de la defensa por caso fue de $52,521, pero el costo asdministrativo en el juzgado fue de $112,968, tres veces mas que en los casos extrajudiciales.


De los 1406 casos que llegaron al daño, en 63% se encontró error, es decir en 37% no lo hubo. Mas aún en el 72% de los casos en que hubo error se pagó una compensación. En los casos que no hubo error se pagó en 28% de ellos.


Los fallos del juez fueron considerados correctos en 44% de casos, 30% fueron no satisfactorios y 23% llamados "close calls" es decir una llamada sin accidente. Los casos en los que no hubo daño fueron mas probables a entrar a litigio judicial, pero también a recibir menor compensación.



The claims in the study sample cost more than $449 million, with total indemnity costs of morethan $376 million and defense costs of almost $73 million (Table 3). Non-error claims accounted for 16 percent of total system costs, 12 percent of indemnity costs, and 21 percent of administrative costs.

El estudio concluye sobre dos aspectos importantes, el elevado número de demandas "frívolas" que encarecen el sistema, haciendo que la parte del león del sistema de malpractice se vaya en litigar y pagar compensaciones. La segunda conclusión, aunque discutible, es que el sistema permite discernir entre los errores con daño y los llega a compensar.


Pero aquí hay un problema, el proemdio de tiempo en obtener una sentencia es de 5 años, en algunos llegó a tomar mas de 6 años. Por otro lado, el demandante sólo se queda con el 54% de la compensación pues el resto se va en pago al abogado (35%) y en los cosots mismos del sistema judicial norteamericano.


Un sistema judicial corrupto, inoperante y lento como el peruano ¿nos dará acaso similares resultados? ¿quién se llevaría la parte del león en nuestro caso?.


Ya se vienen las elecciones en el Colegio Médico, un tema que sin duda debe de entrar en la discusión para elegir al nuevo Decano.

Estudiando el Brote


Revisando en el Infectious Disease Clinics of North America el articulo Yellow Fever and Japanese Encephalitis Vaccines: Indications and Complications, (Infect Dis Clin N Am 19 (2005) 151–168), se encuentran cosas interesantes.


Obviamente refiere que las mejores estrategias de erradicación de la fiebre amarilla son la vacunación y el control del Aedes aegypti. Revisando la pagina web de la Dirección General de Epidemiología (http://www.oge.sld.pe/) sorprende apreciar que en Ica no se ha reportado la presencia del mosquito, como si se ha hecho en la ciudad de Lima, especialmente la zona Este y Norte, asi como la regiones de la selva, ademas de Tumbes, Piura y La Libertad.



YEL is a live,attenuated vaccine made with the 17D YF virus strain. Three distinct but related lineages (17D-204, 17DD, and 17D-213) have been developed; these three strains share 99.9% nucleic acid sequence homology [2,14,15]. The 17D-204 vaccine is manufactured in the United States, Europe, and Australia, and used in these countries and New Zealand; the 17DD vaccine is manufactured and used in South America; and the 17D-213 vaccine is manufactured in Germany.

Se han reportado eventos adversos como los usuales, cefalea, mialgias y febrículas, asi como los mayores, enfermedad neurológica y viscerotrópica. Los eventos son raros pero ocurren con cualquier cepa de vacuna.


Las diversas series reportan hasta 32 casos de enfermedad neurológica (encefalitis, Guillain Barre y solo un caso de enfermedad bulbar), lo que hace una incidencia de 3 casos por millón de vacunados. La tasa de letalidad es baja. El tiempo de incubación es de 3 a 14 días


La reacción viscerotrópica es fatal, ocurriendo dentro de la semana posterior a la vacunación. Las personas mueren de falla multiorgánica, sobre todo por daño hepatocelular. pero se han recuperado virus no solo del hígado, sino ademas del riñon, cerebro, bazo, pulmón, hueso y piel. La incidencia es de un caso por millón.


Dos hallazgos son singulares, la elevada predisposición a desarrollar estas complicaciones en personas mayores de 60 años, en el caso de la enfermedad viscerotrópica el riesgo es 20 veces mayor que las personas jóvenes. El otro grupo de riesgo son aquellos con enfermedad tímica, por ello el inserto de la vacuna comercial ha incluído el Timoma como potencial complicación.

Sorprende una vez mas, en vista de la evidencia bibliográfica la lentitud de la respuesta frente a estos casos reportados. Existen grupos de investigadores nacionales que desarrollan una labor cientifica notable y poseen contactos internacionales para desarrollar una investigación valedera de estos atribuídos a la vacuna.


Han tenido que venir expertos de OMS y CDC para dar señales de una investigación seria, creíble y rápida, señales que dan tranquilidad a la población. Señales que no pudieron dar los profesionales del MINSA, y que estuviero en la capacidad de hacerlo.


El tema de las vacunas es muy sensible para los que de algún modo luchamos contra las enfermedades infecciosas, son una herramienta vital, pero al tener que ser aplicadas en seres humanos sanos y que no perciben el riesgo, cualquier elemento perturbador o desinformación puede dañar seriamente la credibilidad de los programas de vacunación. Y es precisamente lo que no queremos.
En la imagen: el sombreado amarillo corresponde a la zona endémica.

Mas sobre las Vacunas


De acuerdo a informaciones periodísticas el lote de vacunas contra la Fiebre Amarilla fue donado por el Gobierno boliviano, que a su vez lo recibió del venezolano. Ha sido inmovilizado y la vacunación fue suspendida.



Uno de los casos, el motivo del último reportaje de Prensa Libre, falleció de Anemia hemolítica y nos fue dicho que esa complicación no podía ser causada por la vacuna.



Revisando en Pub Med encuentro un artículo publicado en Transfusion 2000; 40: 907-909 Vaccination associated immune hemolytic anemia in two children. En el se reporta la ocurrencia de anemia hemolítica (AH) luego de vacunación contra sarampión, rubeola y paperas en un caso y en el otro luego de una vacunación múltiple: difteria, pertussis, tetanos, hemophilus B, hepatitis B y polio.



En ambos casos, el episodio de AH ocurrió entre 4 días y dos semanas de la última dosis, hubo evidencia clínica y de laboratorio que demuestra la naturaleza autoinmune del proceso.



Estos episodios, de acuerdo a los autores, son de naturaleza desconocida pero aparentemente dispararían una distorsión inmune que llevaría a la producción de autoanticuerpos.



Estos eventos son raros e impredecibles pero ocurren, lo que llevaría a recomendar una alerta epidemiológica para que los eventos adversos que ocurran en las personas vacunadas con ese lote sean examinados cuidadosamente.



De la información recogida en el infortunado caso de la niña, la cual es insuficiente, se menciona una prueba de Coombs positiva, que denotaría su naturaleza autoinmune.

Comité de Vacunas en Prensa Libre


Hace unos días se presentaron en el programa Prensa Libre los representantes del Comité de Eventos Adversos de Vacunas del MINSA, que dicho sea de paso, no se encuentra dentro de la estructura orgánica del ministerio, a juzgar por lo publicado en su página web.


El objetivo aparente de esta presentación era el de aclarar las muertes ocurridas en personas que registraron como antecedente común el haber sido vacunadas contra la Fiebre Amarilla. El resultado fue fallido y diría hasta lamentable, por las siguientes razones:




  1. El lenguaje inapropiado. Los médicos pretendieron, en un lenguaje técnico excesivo para un medio como la televisión, negar rotundamente la existencia de una relación entre vacuna y muerte. Primer pecado, debieron de saber que no están hablado ante una ronda hospitalaria, ni un comité de expertos, ni con sus alumnos, lo hacen frente a miles de personas con escasos conceptos sobre salud, y lo que es mas delicado, con fuerte contenido emocional contra la vacuna.


  2. La negación rotunda que liga las muertes se cae por si sola. Atendiendo al hecho que en Medicina todo puede ocurrir, sobre todo por el fuerte dato epidemiológico que todas las muertes ocurrieron en personas vacunadas con el mismo lote y en la misma zona, debieron de ser mas cautos y recordar que la televisión la vemos también las personas que sabemos de ciencia.


  3. La confusión entre respuesta técnica y política. Al margen de no explicar satisfactoriamente las muertes ocurridas, el problema de la vacunación pasa por un asunto de gestión: razones de la vacunación, lotes y respuesta ante el problema. Los médicos no estaban ni preparados, y pienso ni autorizados, para explicar como el Ministerio ha manejado este problema.


  4. La presentación no era un debate, era sólo eso, una presentación. Sin embargo, el enlace vía microondas con los familiares de la niña lamentablemente fallecida, lo convirtió primero en un debate, luego en un juicio, luego en un ajusticiamiento popular. Nuestros colegas fuero tildados de mentirosos y asesinos sufriendo un maltrato innecesario, el que además no tuvieron el coraje de replicar y deslindar.

No queda claro por que no se tomaron las providencias para la entrevista. Cuando uno se maneja en medios debe actuar con cautela para no salir chamuscado ¿porqué no fue el responsable de la vacunación, o es que fueron ellos? ¿es segura la vacunación para fiebre amarilla en otros centros del MINSA, son del mismo lote? ¿cuales fueron los hallazgos de las autopsias? ¿porqué la página web de no presenta una nota informativa que calme a la población?


Nuestro flamante Comité de Eventos Adversos parece olvidar que en los ensayos clínicos cualquier evento adverso sea relacionado o no a un producto debe de ser reportado. y que las vidas humanas perdidas merecían otra explicación


La vacuna contra la Fiebre Amarilla tiene una importancia adicional, es requisito para viajar a zonas endémicas y para el ingreso a muchos países en América y África.


Si fueron enviados como kamikazes, si tuvieron la mejor de las intenciones, si tuvieron la humana tentación de disfrutar de sus quince minutos de fama es algo que no podremos saber, pero si estamos seguros que la experiencia ha sido infausta y poco aleccionadora.



martes, 6 de noviembre de 2007

Interpelación Moral


Nuestro Ministro de Salud ya fue interpelado por la oposición y luego blindado por la bancada aprista en el Parlamento.


Sospechosamente, el fin de semana previo, con un entusiasmo que ya quisiéramos para impulsar las obras de reconstrucción, física y moral de los damnificados del terremoto del Sur, el Ejecutivo entregó el proyecto de ley sobre el Seguro Obligatorio de Responsabilidad Civil por Servicios de Salud, que el vulgo ha llamado SOAT medico.


Si es una cortina de humo para ensombrecer la interpelación, solo el tiempo lo dirá.


Pero leyendo la ley me entero que el seguro alcanza a TODOS los profesionales de la salud, así como a los técnicos y auxiliares asistenciales de la salud. La dirección propagandistica que apunta únicamente a los médicos parece tener una intencionalidad clara y efectista.


El pagar un seguro para que ahora tengamos dinero a utilizar en una indemnización nos coloca en el disparadero de una manera intolerable. En la practica nos entrega como carnada a la denuncia irracional e indiscriminada de una población con pobres conocimientos de salud y a abogados con ansias de litigar.


No podemos negar que la atención en hospitales, centros y puestos de salud, es en algunos casos francamente deplorable y en contra de la dignidad humana, pero también es cierto que las condiciones de trabajo y las carencias de recursos, por el lado de los proveedores y de los clientes, colocan la atención sanitaria en una situación vulnerable y potencialmente explosiva.


Es condenable que, en la practica, se nos eche la culpa como gremio de todos los casos de negligencia, impericia e imprudencia. Los malos elementos deben de ser identificados y sancionados., el acto medico debe de ser re evaluado y corregido por nosotros mismos, en los hospitales y clínicas. Para ello tenemos las auditorias clinicas y las reuniones de muerte y complicaciones. Debemos de organizar un análisis y un debate alturados para establecer ante la opinón pública quién realmente se beneficia del seguro.


Pero mas condenable es la actitud del Ministro, que conociendo las carencias del sector, carencias educativas, culturales, organizacionales y materiales, que además son de su entera responsabilidad, haya permitido la emisión de un proyecto de ley que genera un hueco presupuestal en el sector, en lugar de utilizarlo para reformular las estructuras y procedimientos de su sector.


O lo que es mas grave, que no haya estado al tanto del tema, es decir pintado en la pared o sufriendo del síndrome de la patadita.


Ya pasó la interpelación, lo mas probable es que el Ministro salga librado de la censura parlamentaria. pero no creo que salga bien librado de la censura moral que se le reserva por su inacción, omisión e impericia en el ejercicio de la cartera de salud. Creo que aqui no se discuten sus cualidades personales ni profesionales como oncólogo, sino su acción política y admnistrativa.


Autoridad moral que le llaman. Lamentablemente esta perdida.


En la foto: ¿estará sufriendo el Ministro el sindrome de Lora?

El Aleph Herediano




Con la finalidad de convertirse en el laboratorio vivencial de ciencia y tecnología líder en Latinoamérica por su compromiso con la vida y su conservación, el martes 18 de setiembre se llevó a cabo la Develación de la Piedra Recordatoria de Creación del “Complejo Científico Ecológico Académico” de la Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH).



Leo con especial interés esta noticia en el portal web de mi universidad y recuerdo algunos de los pasajes de El Aleph







Me releyó, después, cuatro o cinco páginas del poema. Las había corregido según un depravado principio de ostentación verbal: donde antes escribió azulado, ahora abundaba en azulino, azulenco y hasta azulillo. La palabra lechoso no era bastante fea para él; en la impetuosa descripción de un lavadero de lanas, prefería lactario, lacticinoso, lactescente, lechal...


En este cuento de Borges, el protagonista se asombra ante la opulencia verbal y malsana de Carlos Argentino Daneri, el primo hermano de su amada Beatriz Viterbo, ahora ya muerta.




El desarrollo universitario en otros campos distintos a la Medicina, siempre será una labor loable y que debemos apoyar en la UPCH. Pero me pregunto si es necesario el impromptu verbal en la denominacion de nuevas unidades de investigación. Probablemente eso agrade a la galería pero no dice mucho de la discreción verbal que siempre caracterizó el espíritu herediano y que era además, el circunloquio, inversamente proporcional a la producción intelectual.



Carlos Argentino es rosado, considerable, canoso, de rasgos finos. Ejerce no sé qué cargo subalterno en una biblioteca ilegible de los arrabales del Sur; es autoritario, pero también es ineficaz; aprovechaba, hasta hace muy poco, las noches y las fiestas para no salir de su casa. A dos generaciones de distancia, la ese italiana y la copiosa gesticulación italiana sobreviven en él. Su actividad mental es continua, apasionada, versátil y del todo insignificante

Seria bueno entonces desechar el Carlos Argentino que todos tenemos dentro, algunos mas que otros, para no convertir a la universidad en una serie de nombres insignificantes.


miércoles, 17 de octubre de 2007

El Futbol y la Fiebre Amarilla


Hoy es el partido Perú-Chile, hasta el momento nuestra selección no ha convertido un gol en las eliminatorias. Es mas, no nos caracterizamos por tener, salvo Guerrero, una delantera goleadora en los últimos 20 años.


Me pregunto si no será parte de ser peruano esa incapacidad para concretar, sobre todo cuando examinamos el quehacer local.


Un ejemplo puede ser nuestra eterna capacidad para quedarnos en el diagnostico de los problemas, parece allí terminar nuestra labor.


Estuve revisando el portal web del MINSA tratado de encontrar información seria sobre los casos de muerte en post vacunados de Fiebre Amarilla, sin embargo no la encuentro, o no puedo hacerlo, ya que navegar por el portal es muy complicado.


Solo puedo opinar sobre lo leído en periódicos o lo visto en los noticieros de la noche, como esta noticia aparecida en Perú 21, el 13 de Octubre pasado:




Tras el terremoto, se aplicaron en Ica 48 mil dosis de vacunas contra la fiebre amarilla para prevenir un posible brote epidémico. El plan de vacunación era de
200 mil personas, pero se suspendió luego de las denuncias. Las vacunas usadas
son de origen brasileño y han sido sometidas a rigurosas pruebas de control de
calidad en el extranjero. Las reacciones adversas podrían presentarse entre
cinco y siete días después de recibir la vacuna.




Dos funcionarios de un Comité Consultivo del MINSA dieron inicialmente una conferencia de prensa, aduciendo que no había relación entre la vacuna y los casos presentados.


Sin embargo, al menos en otros países la relación existe. En The Lancet 2001; 358:91-97, se reporta la ocurrencia de dos casos fatales de fiebre hemorrágica, que se presento inicialmente con nausea, malestar y vómitos, asociados a la sub cepa 17DD vacunal de fiebre amarilla en Brasil. Los causalidad fue confirmada por estudios histológicos y microbiólogicos que demostraron el efecto citopático del virus.


Asimismo, en The Lancet 2001; 358:121-122 se reporta la muerte de otro sujeto inmunizado con la cepa 17D204.


Por otro lado, en The Lancet 2001; 358:1908 se refiere a las pruebas de seguridad en la producción de vacunas para fiebre amarilla, una de las mas seguras. la prueba consiste en la vacunación de primates con lotes de siembra primarios y secundarios, buscando por efectos viscerotrópicos y de neurovirulencia. Sin embargo, a juzgar por el articulo, estas pruebas no son hechas siempre en los lotes producidos en masa, como si ocurre en la vacuna antipolio.


Tal ausencia de pruebas podrían obviar cepas que han sufrido una mutacion o que han promovido la replicación de quasiespecies. Estudios moleculares como PCR, hechos al azar en los lotes masivos podrían detectar esta alteración.


Lamentablemente, la respuesta ha sido parcial, y como en el caso de las transfusiones de sangre, a destiempo. Con las lecciones aprendidas en estos ingratos casos, se hubiese montado una respuesta clara, contundente y que demuestre que se esta dominando el problema.


No es buena política salir a defenderse echando la culpa a otros o aduciendo que la prensa levanta los problemas. Cuando estamos frente a lideres que enfrentan y cortan el problema de raíz, como los goles de tiro libre de Riquelme, no nos queda mas que aplaudir.


Eso no esta ocurriendo en este caso.

Sexualidad Adulta Responsable


La Sexualidad en la edad avanzada es un tópico tabú. Asumimos de plano que los ancianos no tienen actividad sexual, lo cual no es cierto. A la edad de 85 años, hay 4 hombres por cada 10 mujeres ¿como es la sexualidad en la ancianidad?


La testosterona actúa sobre el cerebro promoviendo la excitación sexual y el deseo. Con la edad existe una reducción en los niveles de testosterona libre y en las neuronas que responden a ella. estos cambios contribuyen a la disminucion en el deseo sexual, y en el caso de los hombres a la disfunción eréctil, que empeora por los cambios en la musculatura lisa y vascular comprometida en la erección.


En las mujeres existe el efecto adicional de la menopausia disminuyendo la lubricación vaginal por una disminución en los estrógenos. así como un aumento de los niveles de depresión.


Los estudios en sexualidad sin embargo están sesgados hacia disfunción eréctil en hombres y en el caso de mujeres hacia los efectos ya sea de la menopausia o de tener una relación estable en la sexualidad. Por eso un estudio abierto y directo sobre la actividad sexual como el comentado es bienvenido con el fin de acercarnos al tema con honestidad.


Es hora ya de hacer un cambio sustantivo en los tópicos de estudio, ya que seguir indagando en los estudios sobre sexualidad en adolescentes, se convierte en un tema trillado, ya sabemos que ellos tienen las hormonas revueltas. En ese grupo lo importante son las estrategias de intervención.


El ejercicio de una sexualidad responsable abarca mas grupos etáreos de los que acostumbramos a pensar. Un grupo no deleznable de varones es cliente de trabajadoras sexuales y en las estadísticas de infectados por VIH existen esos extremos de la campana de Gauss.


Un punto para reflexionar, pero sobre todo para trabajar

Sex and The City


Ahora que se viene el Censo Nacional, con orden de inamovilidad incluida, es conveniente repasar encuestas poblacionales. En esta oportunidad un articulo publicado el pasado 23 de Agosto en New England Journal of Medicine, A Study of Sexuality and Health among Older Adults in the United States.


En el estudio fueron encuestados 3005 adultos entre 57 a 85 años de edad (1550 mujeres y 1455 hombres). Se completó una encuesta marital o de convivencia acerca de las parejas sexuales en los últimos 5 años.


El estudio demuestra que la actividad sexual decae con la edad, sobre todo en las mujeres. De los que reportaron actividad sexual al menos de la mitad de los encuestados presentaron al menos un problema sexual. En las mujeres fue disminución del deseo (43%), dificultad con la lubricación vaginal (39%), e incapacidad para alcanzar el clímax (34%). En los hombres fueron disfunción eréctil (37%), falta de interés en el sexo (28%), alcanzar el clímax muy rápido (28% ), ansiedad por la performance sexual (27%), e incapacidad para alcanzar el clímax (20%).


En lo ssexualmente activos la frecuencia coital fue menor en el grupo de 75 a 85 años. Sin embargo, aun en este grupo, 54% reportó tener sexo al menos 2 o 3 veces por mes y 23% al menos una vez o mas por semana.


La causa mas común de inactividad sexual reportada fue el deterioro en la salud de la pareja, sobre todo la masculina. Un 14% de hombres y 1% de mujeres reportó tomar algún tipo de mendicación para mejorar su performance sexual. Solo 38% de hombres y 22% de mujeres refirieron haber discutido sus problemas sexuales con su medico desde la edad de 50 años.


Como se demostro en otros estudios, la disfuncion sexual esta ligada a una pobre salud. Como el caso de los diabeticos en los que se asocia disfuncion erectil.


Pero acaso el hallazgo mas importante sea el encontrar que una proporcion significativa de la poblacion mayor tiene una vida sexual activa, incluso con nuevas parejas sexuales, sean estas estables u ocasionales, ya sea teniendo ya una relacion de convivencia o no.


Punto importante a considerar en nuestros pacientes y en las politicas de prevencion de Infecciones de Transmision Sexual.

lunes, 1 de octubre de 2007

La Interpelación


Solo unas notas respecto a la posible interpelación al Ministro de Salud. Dos son los temas fundamentales, el contagio de VIH y las compras del SIS.


Respecto al SIS, las versiones son confusas y hasta llegan a sugerir una vendetta contra el Ministro. Sin embargo, creo que las acciones del Dr Vallejo traslucen una ingenuidad no apta para un ministro de estado. Aquí no se trata, y tampoco creemos que el ministro este involucrado, por eso me parecen destempladas su reacción cuando dice no ser un ratero o que lo han desilusionado.


El Sr Ministro debería ya saber que en la administración publica lo que vale es lo escrito, son los procedimientos que aplico para evitar un potencial problema. Los lamentos y desilusiones están demás. La visita a la fiscalía por eso no pasa de ser una reacción efectista y tardía.


Esto es mas palpable en el caso de las transfusiones. El Dr. Vallejo ingresó a su gestión conociendo los resultados del informe final de la Defensoría del Pueblo sobre los ingratos casos ocurridos durante la gestión de la Dra. Mazzetti. Además, reportes de OPS de ese entonces reconocían la necesidad de mejorar los procedimientos de los bancos, promover la donación voluntaria y de centralizar los bancos de sangre, es decir concentrarlos en unos pocos.


No se hizo, y al margen del periodo ventana, el mantener esta situación explosiva en un momento podía reventar, como lo hizo.


Asimismo, la respuesta del MINSA fue tardía y demuestra una vez mas que no sale de la ancestral política de apagar incendios en lugar de prevenirlos. El ofrecer casa y otros tipos de recompensa, al margen de indemnizar a la persona afectada como corresponde, se hizo sin pensar en los otros afectados, que merecerían los mismos derechos y que no fueron considerados.


Un comentario adicional merecen la mayoría de medios e comunicación que no hicieron ningún favor al mencionar la naturaleza incapacitante de la infección. hecho que no es cierto, miles de personas con VIH en el Perú, llenos de vida productiva para la comunidad y sus familias refutan tal ingrata afirmación.


Parece que los repetidos talleres sobre VIH para periodistas perdieron su efecto. Un punto negativo mas para las campañas de prevención y sensibilización.

No basta con poner el brazo, hay que poner creatividad, diligencia y disciplina en los procedimientos y vigilar que se cumplan. Todo ya esta escrito.

viernes, 14 de septiembre de 2007

La labor del Critico


Los críticos, siempre son cuestionados, ya sea por los aludidos o por la audiencia, pero no podemos de soslayar su importancia dentro de cada disciplina humana.


En la mayoría de casos la critica coloca un producto o una acción en su real dimensión, o al menos como la percibe un determinado grupo de individuos.


Aunque no nos demos cuenta, ejercemos la critica diariamente al darnos cuenta si nos gusto un plato de comida, un afiche en la calle o un spot de tv. Sin embargo, pocos nos atrevemos a hacerla publica y a firmarla.


Sin embargo, la reacción inmediata de muchos de los criticados, desde Claudio Pizarro hasta el Ministro de Salud, es denostar toda clase de critica, incluso la constructiva. Peor aún, si se trata de círculos relativamente estrechos, el critico es sometido a un aislamiento progresivo, a la ley del hielo.


Las políticas de contención del VIH, aquí y en todo el mundo, pasan por decisiones políticas que se basan en fundamentos técnicos, se hace lo mejor que se puede de acuerdo a los recursos, o lo que se cree mejor. Y es allí donde entramos los críticos para señalar los vacíos en que se puede incurrir cuando las autoridades se miran el ombligo o solo escuchan a sus amigos o sus dependientes.


Y al momento de criticar sobre los baches en las políticas nacionales de control de enfermedades no hay ratatouille o tacu tacu que valga.


En la foto: Anton Ego, el critico gastronómico

A cumplir los procedimientos




Esta es una película que deberían ver nuestras autoridades sanitarias, ya sea con la excusa de llevar a sus hijos o a sus nietos, Ratatouille.



Al margen del argumento, que puede sonar infantil o no, de la inmensa promoción a la gastronomía o de la extraordinaria alusión a la labor de los críticos, que tocare mas adelante. Para el ojo avisado, Ratatouille es una demostración de como cumplir los procedimientos.



Remy, nuestro protagonista y chefcito, se lava escrupulosamente las manos antes de cocinar. Noten ustedes que siempre esta disponible, y cerca de las ollas humeantes o tablas de picar, un dispensador de desinfectante, acaso alcohol en gel. cada vez que Remy se dispone a cocinar pasa antes por el dispensador.


En una escena de antología, un grupo seleccionado de roedores, es bañado y "autoclavado" antes de pasar a cocinar.



¿Que nos enseña esto? Que los procedimientos deben y pueden ser cumplidos. que el lavado de manos es la estrategia mas efectiva y económica para evitar la diseminación de infecciones ya sea en casa, restaurante o establecimiento de salud.

Siendo el lavado de manos, relativo al comportamiento humano, debe trabajarse constantemente, ya que las experiencias reportadas en la literatura medica demuestran que si se afloja la supervisión este comportamiento saludable decae.
Perseverancia le dicen, y es gratis





Contagio del VIH por transfusion de sangre


Es penoso constatar nuevos casos de transmisión transfusional del VIH. es que parece que no aprendemos de nuestros errores. Claro, siempre quedará la posibilidad de transmisión durante el periodo ventana, que a veces puede sonar a excusa.


Nuevamente entraremos en la ronda de investigaciones y declararemos en emergencia los bancos de sangre. No olvidemos que durante la gestión anterior, la de Mazzetti, el reporte final de la Defensoría del Pueblo, encontró responsabilidad en el personal del banco de sangre. Recuerdo que la entonces Ministra de Salud ofreció renunciar si se encontraba responsabilidad en su sector, pero como el reporte salió en mayo 2006, a poco tiempo del término de su mandato, la Ministra no cumplió su palabra, pues ya nos tenía reservada la sorpresa de continuar usando su fajín, aunque con nuevo gobierno y cartera.


Pero como Dios, aparte de ser peruano es justo, hizo con los patrulleros lo que no pudieron las bolsas de sangre.


Soy testigo cercano, hace casi ya diez años, de la transformación de los bancos de sangre y el nacimiento de PRONAHEBAS. Los procedimientos se hicieron comunes y se avanzó en el logro de la certificación ISO para los bancos de sangre del sector público.


El problema del periodo ventana, que aproximadamente dura 22 días como tiempo promedio de seroconversión promedio, puede disminuirse si se mide el antígeno p24, que reduce el periodo a aproximadamente 16 días. El uso de pruebas de RNA VIH puede reducir el periodo a 11 días. Sin embargo, aunque es imposible eliminar el riesgo por medio de una entrevista, se puede minimizar a niveles aceptables.


Sobre todo si los bancos trabajan de una manera realmente integrada con información en tiempo real, como lo hace cualquier entidad financiera. Así podríamos eliminar a los vampiros profesionales y a personas que sin saberlo podrían llevar el virus dentro.


Un problema adicional consiste en que los donantes deben pagar los costos de tamizaje de las enfermedades transmisibles, entre ellas VIH, Hepatitis B y C, HTLV1, Sífilis, Chagas, Malaria. Eso desalienta a muchos.


La ingrata experiencia del terremoto al menos nos demostró nuestra capacidad de colaborar con los demás. Las donaciones voluntarias estuvieron al tope y los bancos estuvieron temporalmente saturados, hasta un colega despistado pidió detener las donaciones aduciendo una saturación del sistema.


El declarar en emergencia debería pasar no solo de un acto lírico y efectista para los medios. Bien harían nuestras eutróficas autoridades, empezando por el Ministro, Viceministro y así bajando en jerarquía a poner literalmente el brazo. Una agresiva promoción de la donación voluntaria, una moratoria del pago del tamizaje (aprovechando la emergencia), asi como un re entrenamiento del personal de bancos sumado a una supervisión constante de los mismos, podrían reducir los niveles de transmisión transfusional a niveles de países en desarrollo.


Si se puede

Notas del Congreso SPEIT


La semana pasada estuve revisando los trabajos presentados al ultimo Congreso de SPEIT. Al margen de los consabidos y esperados reportes acerca de la eficacia del TARGA, que han omitido presentar el grado de adherencia a través del tiempo (me pregunto ¿cuando iniciaremos el viaje por los análisis estadísticos mas complejos?). Hubo un trabajo que me llamó poderosamente la atención. Realizado por investigadores del Centro Barton, hicieron una genotipificación de las cepas de VIH en trabajadoras sexuales. Se mantiene el serotipo B como predominante, a pesar de contactos con personas procedentes de áreas con otros serotipos. pero lo mas importante, hasta 10% de las muestras examinadas eran de virus resistentes a los antiretrovirales.



A pesar de la caracteristica exploratoria del estudio, podemos extrapolar estos hallazgos con los publicados el 2003 en IAS y luego en The Lancet, que hasta 10% de las nuevas infecciones por VIH en Estados Unidos y Europa eran provocadas por cepas resistentes a los fármacos.



Estos hallazgos deberían de diseminarse con mayor rapidez, y en vista de los riesgos a la salud publica, tomarse las medidas de prevención mas apropiadas, es decir, asegurar una adecuada y oportuna distribución de preservativos a las personas con un alto recambio de parejas sexuales, sean o no personas viviendo con el VIH.



Espero que no lleguemos al 1ro de Diciembre para empezar, pues de ser así no llegaríamos a cumplir con los objetivos al 2011.

viernes, 27 de julio de 2007

Teletón


En una reciente encuesta realizada por la PUCP, se muestra que sólo el 44% de encuestados recuerdan quien es el Ministro de Salud.


A pesar de ser una encuesta sobre opiniones y actitudes acerca de los servicios de salud, más que una evaluación real de los mismos. Esta cifra dice mucho, menos de la mitad de la población conocería al Ministro de un área fundamental en el desarrollo humano del país.


De nada valió la campaña de vacunación contra la Rubeola, ni el escandalo de las ambulancias -en realidad opacado por el de los patrulleros-, ni las salidas ocasionales en la TV.


Un Ministro se hace conocido cuando toma decisiones importantes, cuando se embarca en la consecución de metas, como la ampliación del SIS, el ataque frontal contra la Tuberculosis y el VIH.


En caso nuestro Ministro pase la valla del 28 de Julio, sugerimos organice la Teletón 2007 y así su protagonismo tenga impacto nacional.
O que su reemplazante tenga desde ya las metas claras

Los Objetivos al 2011


Estoy revisando el PLAN ESTRATÉGICO MULTISECTORIAL 2007-2011 para la Prevención y Control de las ITS Y VIH / SIDA en el PERÚ, que puede ser descargado de la página web del MINSA.


Este documento es el fruto de un estudio de base y el aporte de diversas entidades públicas y privadas. Sobre todo la parte introductoria es una buena puesta al día en la epidemiología de la infección por VIH en el Perú. Existen algunos datos y tendencias epidemiológicas interesantes de comentar en futuros posts.


Luego el documento presenta el listado de estrategias destinadas a controlar la epidemia de VIH en el país. Si bien, los autores del Plan han sido cautos en señalar como factor crítico de éxito la viabilidad de la propuesta, pienso que hay un ligero exceso de optimismo.


La semana pasada el Plan fue presentado en público, semanas atrás fue presentado ante los grupos especializados. El mensaje fuerte en las notas de Prensa fue la intención de disminuir a la mitad el número de nuevas infecciones de VIH en los grupos nucleares (es decir con alto recambio de parejas sexuales) y en la población general. es allí donde creo que está el error.


Si nuestro nuevo entrenador de la selección de fútbol dijera que vamos a ganar el Campeonato Mundial del 2010, todos -incluídos los expertos- pensaríamos que es un exceso. Sin embargo, la declaración arriba mencionada ha rebotado como tal en la prensa, sin que nadie comentara al respecto. Esto nos da varios mensajes.


Acaso desapercibida en la sección internacionales, ha pasado la noticia de las declaraciones de esta semana de Anthony Fauci, Director del NIH y experto mundial en SIDA, en la última reunión Internacional sobre SIDA en Sidney. Fauci declara que a pesar de los grandes esfuerzos en la cobertura de tratamiento antiretroviral, el número de nuevas infecciones no ha disminuido. Esta es una tendencia que se repite en los últimos diez años, con ligeras variaciones.


El contagio sexual es el principal factor en el mantenimiento de la epidemia del VIH a nivel local y mundial. Sus condicionantes son varios pero pueden ser resumidos en la siguiente fórmula:
Ro = β x C x D

Donde Ro es la velocidad de crecimiento de una epidemia, β, la eficiencia de la transmisión, C el número de parejas sexuales y D la duración del contagio. En el caso del VIH D es permanente, β depende de la co existencia de enfermedades de transmisión sexual (ETS) o del tipo de las relaciones (genital- genital, genital-anal o de presencia de sangre durante el coito). No todos los factores tienen el mismo peso y varían de país a país. Los modelos matemáticos de simulación así lo han demostrado.


La disminución de cualquier factor ocasiona una disminución en el número de casos nuevos. Sin embargo, como todo en la vida, hay un pero.


No todos los factores pesan igual y como toda condición humana son díficiles de controlar, como se ha demostrado en sociedades con una gran inversión y trabajo en la prevención.


Trabajar la prevención no es aparecer de vez en cuando en los medios o en el 1ro de Diciembre. es un trabajo de hormiga, una política de estado, es convertir en aceptable el pobre acceso a los servicios de salud de las personas en riesgo. Es ofrecer el acceso a un adecuado y oportuno uso del condón en las poblaciones vulnerables, incluidos los jóvenes (Cipriani dixit). Es dar diagnóstico y tratamiento oportuno a las ETS, es decir, que los servicios de salud tengan los insumos necesarios para ello.


Con todo ello, mirando el panorama actual, creo que el Plan falla pues toma un wishful thinking, es decir un ideal en un objetivo, en una meta concreta. Allí está su principal error.


Todos queremos que esto suceda, que no se me entienda mal, pero es algo que hice notar en las reuniones preliminares de preparación del Plan,creo que no se está pisando tierra y se está celebrando algo que esta muy lejos de conseguirse, aún se hagan cambios radicales a partir del 2008, pues este año está prácticamente perdido.


Por el bien del país, espero que el Plan tenga éxito y trabajaré desde donde estoy para que esto suceda, pero las metas deben replantearse y los cambios implementarse desde ya.


Por eso espero con ansas escuchar algo de ello en el mensaje presidencial de mañana, así como espero que el Ministro de Salud haya hecho su trabajo.


El Perú, sobre todo las personas afectadas y en riesgo lo demandan.


martes, 16 de enero de 2007

Vacuna contra el VPH: Políticas públicas en discusión



El 8 de Junio del 2006 la FDA aprobó la primera vacuna contra el cáncer cervical y lesiones precancerosas. El cáncer cervical es la causa más común de muerte en las mujeres peruanas. Por eso la llegada de la vacuna al Perù es de particular importancia. La vacuna está formada de partículas parecidas a virus, desarrolladas por ingeniería genética, contra los tipos 16, 18 (los más oncogènicos), 6 y 11 (los productores de verrugas genitales), se debe dar en 3 dosis (dia 1, mes 2 y mes 6) y está indicada en mujeres entre los 9 y 26 años de edad. Debido a que el VPH es transmitido sexualmente es preferible , pero no indispensable, que la vacuna sea administrada antes del inicio de actividad sexual.

La introducción de esta vacuna a nivel masivo levantarà una serie de discusiones sobre políticas de vacunación y asuntos éticos, como los expresados en un artículo publicado en el New England Journal of Medicine el 7 de Diciembre del 2006 (NEJM 355; 23: 2389-2391): The Ethics and Politics of Compulsory HPV Vaccination.

El comentario viene como consecuencia de la decisión del estado de Michigan de administrar la vacuna obligatoriamente a todas las niñas que ingresen al 6to grado. Al respecto, el Comité Consejero en Inmunizaciones del CDC ha propuesto que la vacunación en los Estados Unidos sea de rutina a niñas entre 11 a 12 años de edad, sin embargo no toma posición respecto a la obligatoriedad.

Debido a que la adquisición de VPH es por actividad sexual, puede despertar la oposiciòn de los movimientos conservadores, que pueden ver una colisión entre sus creencias religiosas y el asumir que la vacunaciòn puede desencadenar un inicio temprano de actividad sexual y/ alentar la promiscuidad.

El artículo enfatiza el error de ver en esta discusión un conflicto màs entre ciencia y religiòn, si no recuerden lo que pasa hasta ahora con la pildora del día siguiente. Debido a que el càncer genital ataca sobre todo a mujeres, còmo el Cancer de Mama, el asunto de la vacunación debe ser incluido como un asunto de salud de la Mujer. No puede discutirse el enorme beneficio que esta vacuna lleva consigo.

Por otro lado, sobre todo en los EEUU, ha surgido una corriente que intenta conectar las vacunas, de todo tipo, con enfermedades autoinmunes, autismo, esclerosis mùltiple, entre otras. Los riesgos de una vacunaciòn obligatoria, sobre la salud sexual de la mujer, puede provocar el mito de la esterilizaciòn masiva, un asunto que se debe tener en cuenta como una potencial contra campaña.

En vista que el contagio de VPH no es casual, como lo es la polio, pertusis o rubeola, algunos expertos en etica en los EEUU, consideran que la vacunaciòn obligatoria es una polìtica demasiado paternalista.

¿Què medidas pueden estar a favor de polìticas de obligatoriedad?`, la primera es el hecho de alcanzar una gran inmunidad de horda (o rebaño), que protegerían a miembros de la comunidad que no pueden vacunarse por razones mèdicas. El otro es proteger a las adolescentes de padres que nieguen el beneficio de la vacuna debido a sus creencias religiosas.

Sin embargo la pregunta crìtica es si el adquirir una alto nivel de cobertura justifica vulnerar la autonomía en las decisiones que los padres tiene con sus hijos, un principio muy apreciado en los EEUU.

En el camino, la introducción de la vacuna en el Perù, ofrece una magnifica oportunidad para discutir estos temas, sobre todo el control del càncer Cervical, que para mi gusto personal, merece mayor esfuerzo que el desplegado para el Càncer de Mama (que màs parece eco de una ola del primer mundo). El primero ataca sobre todo a la poblaciòn mas vulnerable del país, las mujeres pobres y mal informadas.

Nuestro actual Ministro de Salud es oncòlogo, esperamos de èl y su equipo una respuesta oportuna, coherente y sostenida. Estaremos vigilantes.

En la foto: izquierda: cèlulas cervicales normales, a la derecha: infectadas con VPH

martes, 9 de enero de 2007

Los Caminos de la Circuncision



La circuncisión, extracción quirúrgica del prepuecio, se conoce desde los inicios de la cultura. Se tiene evidencia en pinturas ruprestres y en tumbas egipcias. Como se sabe además es una norma en las religiones judías y musulmanas. Las teorías sobre su origen vasn desde razones de higiene a ritos de iniciación a la adultez o sacrificios a la divinidad.

Evidencia epidemiológica hace ya varios años encontró una posible asociación entre baja prevalencia de VIH y alta frecuencia de circuncisión en esas poblaciones.

A mediados de Diciembre, una de las noticias que mas rebotaron en el cyberespacio fue acerca de dos estudios detenidos por razones éticas.

En la ya mítica, para los estudios en VIH, localidad de Rakai en Uganda 5000 hombres participaron en un estudio donde elegían ser circuncidados o no. De la misma manera en Kisumu, Kenya, un total de 2784 varones, todos VIH negativos, entre 18 a 24 años fueron escogidos al zara para ser circuncidados o no.

Un Comité Independiente de Monitoreo de datos y Seguridad, decidió detener los dos estudios al encontrar que el riesgo de adquirir VIH se redujo a 48% en Rakai y a 53% en Kenya. Estos datos convalidan los presentados en el 2005, en el IAS de Rio de Janeiro, donde se evidencia una reducción del 60% en el riesgo de adquirir VIH en varones que fueron circuncidados.

Si bien los resultados son impresionantes, debemos tomar en cuenta otros aspectos.

La circuncisión es un procedimiento quirúrgico, y como tal no está exento de rieagos, requiriendo además de equipos, aunque simples, de una ambiente operatorio limpio. Los principales riesgos son la infección y el sangrado. Muy en el pasado era hecha con una piedra silex, pero esto hoy no es aceptable

El procedimiento es simple, sobre todo en neonatos, donde los primeros quince días de vida el prepucio no tiene sensibilidad, pero sí sangra. El problema es en adultos, la operación require anestesia local, colocación de puntos (que se caen a los quince días) y de abstinencia sexual de 40 días, una especie de cuaresma.

Al ser un procedimiento quirúrgico, requiere del consentimiento de la persona, o sus padres si es menor de edad. Sin embargo, además del beneficio explicado, se disminuye el riesgo de otras infecciones de transmisión sexual y de la transmisión del Virus de Papiloma Humano a las parejas femeninas.

El debate sobre este procedimiento se ha vuelto a encender, ya que aumentaría los costos de la prevención, sin embargo cada pais, sobre todo los de una mayor carga de infección, como en el Africa, tendrían un mayor beneficio. Poco menos claro esta el beneficio a nivle individual, pues la circucisión puede dar una falsa sensación de seguridad que puede llevar al sujeto a embarcarse en conductas sexuales de alto riesgo.

Lo que aparentemente queda claro es que el beneficio contra infecciones,incluso el cáncer, se logra cuando la circuncisión se realiza a edades tempranas.

Este tema, es un buen punto para encender las discusiones sobre prevención de VIH en el Perú, por lo pronto ya tenemos una ola de calor, que nos obliga a ir a la playa, espero que estos datos despierten a nuestras autoridades sanitarias.

En la foto: Antiguo set de circuncisión

Microcréditos y VIH


Los días conmemorativos, como el 1ro de Diciembre, sirven para renovar nuestro compromiso con el pasado y con el futuro. Por ese motivo, las organizaciones utilizan este día para hacer anuncios importantes en el área de su interés.
El pasado 2 de Diciembre The Lancet publicó el artículo sobre el Efecto de una Intervención Estructurada para la Prevención de la la Violencia de Pareja y VIH en Sudáfrica Rural: Un ensayo randomizado (Lancet 2006:368; 1973-83)- traducción libre-.

Que significa todo esto? En un ambiente donde 44% de hombres reconoce maltratar a us parejas femeninas y donde la epidemia del VIH continúa rampante, los investigadores decidieron implantar un sistema de Microcréditos a 426 mujeres de cuatro villas en la provincia rural de Limpopo en Sudáfrica. Adicionalmente fueron evaluados sus 725 familiares entre 15 a 45 años y 1488 miembros de su comunidad escogidos al azar. Paralelamente fueron evaluados mujeres, familiares y comuneros de las otras cuatro villas que actuaron como controles y no recibieron Microcréditos. En este estudio los préstamos eran muchas veces de menos de 40 dólares y la tasa de reembolso alcanzó el 99.7%.

Los Microcréditos consisten en proveer pequeños préstamos sin garantía. Uno de los primeros en utilizar y fomentar este sistema fue el co ganador del Nobel de la Paz 2006, Muhammad Yunus.

Lo novedoso del sistema es que las receptoras de Microcréditos recibieron un programa de Capacitación en Salud Sexual y Reproductiva, así como el desarrollo de estrategias de comunicación empoderamiento y liderazgo. Promoviendo además la creación de microempresas. Todos los participantes tuvieron una prueba para VIH a partir de saliva.

Al cabo de 2 años de seguimiento la tasa de violencia doméstica fue reducida a la mitad en las mujeres beneficiarias del programa. Lamentablemente no se elevaron los índices de escolaridad en sus hijos ni disminuyeron el número de parejas sexuales ocasionales de las mujeres, incluyendo el sexo sin protección, así como tampoco disminuyó la incidencia del VIH en las comunidades intervenidas.

Complejos factores ajenos al diseño del estudio pueden explicar estos resultados, pero lo importante de la intervención es que ha demostrado que el empoderamiento de la mujer y la disminución de la pobreza, reducen drásticamente la violencia doméstica. Si los efectos a largo plazo (mas allá de los 2 años de seguimiento) de esta estrategia reducen nuevos casos de VIH es algo que requiere acaso de intervenciones más sostenidas.

En el Perú, de acuerdo a reportes de la Policía Nacional, de enero a setiembre 2006 se han reportado 64,484 denuncias por violencia familiar, en el 89% de casos las víctimas fueron mujeres y en el 66% los agresores estaban ecuánimes.

Tenemos ya, en ciernes, una nueva estrategia de Lucha contra el SIDA, ya en el Perá varias organizaciones han implementado programas de MIcrocréditos. ¿Alguien se anima?