jueves, 20 de diciembre de 2007
El Dueño del Perro
Salir del Letargo
miércoles, 5 de diciembre de 2007
Diez Mitos y una Verdad
- El VIH se disemina como un incendio.
- El trabajo sexual es el problema.
- Los hombres son el problema
- Los adolecentes son el problema.
- La pobreza y la discriminación son el problema.
- Los condones son la respuesta.
- Las pruebas de ELISA son la respuesta
- El tratamiento es la respuesta
- La nueva tecnología es la respuesta
- El comportamiento sexual no cambia.
La única verdad es encontrar el detonante, o como se lo diría a mis alumnos, la fisisopatología del problema, o en castellano, encontrar el origen del daño y como el resto de eventos se desencadenan para comprometer al sistema.
Comenzó entonces la búsqueda del santo grial.
Ubique el Detonante
martes, 4 de diciembre de 2007
2007 AIDS Epidemic Update
en 2007 se estimaba que vivían con el VIH 33,2 millones [30,6– 36,1 millones] de personas, otros 2,5 millones [1,8 – 4,1 millones] de personas se infectaron y 2,1 millones [1,9 – 2,4 millones] de personas fallecieron como consecuencia del SIDA.
Sin embargo, desde el 2001 en que se adoptó el UNGASS el número de personas afectadas en Europa Oriental y en Asia Central ha aumentado en 150%, en Vietnam la epidemia se ha duplicado y en Indonesia presenta un crecimiento muy rápido.
Con todo, las cifras actuales de más de 6800 nuevas infecciones y más de 5700 fallecimientos diarios por SIDA hacen necesario que ampliemos nuestros esfuerzos con miras a reducir de forma significativa el impacto del SIDA en el mundo
La Discriminación Real
Este año la OMS ha entregado un documento llamado GUIDANCE ON PROVIDER-INITIATED HIV TESTING AND COUNSELLING IN HEALTH FACILITIES, al que pueden acceder aqui: http://whqlibdoc.who.int/publications/2007/9789241595568_eng.pdf, donde enfatiza la necesidad de una solicitud racional de las pruebas de ELISA:
In such settings, the priority should be to ensure that HIV testing and counselling is recommended to all adults, adolescents and children who present to health facilities with signs and symptoms suggestive of underlying HIV infection, including tuberculosis, and to children known to have been exposed perinatally to HIV.
La Llamita de San Martín
Tu PreVIHenes
La campaña “TÚ PREVIHENES, INFÓRMATE” está constituida por cuatro etapas: la primera aborda la prevención de las ITS en jóvenes y adolescentes, la segunda sobre la prevención de las ITS en mujeres, la tercera se refiere a la prevención de la transmisión vertical (madre a niño), y la cuarta aborda el tema estigma y discriminación. Tales aspectos se constituyen como los temas ejes de esta intervención.
lunes, 12 de noviembre de 2007
Malpractice
The claims in the study sample cost more than $449 million, with total indemnity costs of morethan $376 million and defense costs of almost $73 million (Table 3). Non-error claims accounted for 16 percent of total system costs, 12 percent of indemnity costs, and 21 percent of administrative costs.
Estudiando el Brote
YEL is a live,attenuated vaccine made with the 17D YF virus strain. Three distinct but related lineages (17D-204, 17DD, and 17D-213) have been developed; these three strains share 99.9% nucleic acid sequence homology [2,14,15]. The 17D-204 vaccine is manufactured in the United States, Europe, and Australia, and used in these countries and New Zealand; the 17DD vaccine is manufactured and used in South America; and the 17D-213 vaccine is manufactured in Germany.
Mas sobre las Vacunas
Uno de los casos, el motivo del último reportaje de Prensa Libre, falleció de Anemia hemolítica y nos fue dicho que esa complicación no podía ser causada por la vacuna.
Revisando en Pub Med encuentro un artículo publicado en Transfusion 2000; 40: 907-909 Vaccination associated immune hemolytic anemia in two children. En el se reporta la ocurrencia de anemia hemolítica (AH) luego de vacunación contra sarampión, rubeola y paperas en un caso y en el otro luego de una vacunación múltiple: difteria, pertussis, tetanos, hemophilus B, hepatitis B y polio.
En ambos casos, el episodio de AH ocurrió entre 4 días y dos semanas de la última dosis, hubo evidencia clínica y de laboratorio que demuestra la naturaleza autoinmune del proceso.
Estos episodios, de acuerdo a los autores, son de naturaleza desconocida pero aparentemente dispararían una distorsión inmune que llevaría a la producción de autoanticuerpos.
Estos eventos son raros e impredecibles pero ocurren, lo que llevaría a recomendar una alerta epidemiológica para que los eventos adversos que ocurran en las personas vacunadas con ese lote sean examinados cuidadosamente.
De la información recogida en el infortunado caso de la niña, la cual es insuficiente, se menciona una prueba de Coombs positiva, que denotaría su naturaleza autoinmune.
Comité de Vacunas en Prensa Libre
- El lenguaje inapropiado. Los médicos pretendieron, en un lenguaje técnico excesivo para un medio como la televisión, negar rotundamente la existencia de una relación entre vacuna y muerte. Primer pecado, debieron de saber que no están hablado ante una ronda hospitalaria, ni un comité de expertos, ni con sus alumnos, lo hacen frente a miles de personas con escasos conceptos sobre salud, y lo que es mas delicado, con fuerte contenido emocional contra la vacuna.
- La negación rotunda que liga las muertes se cae por si sola. Atendiendo al hecho que en Medicina todo puede ocurrir, sobre todo por el fuerte dato epidemiológico que todas las muertes ocurrieron en personas vacunadas con el mismo lote y en la misma zona, debieron de ser mas cautos y recordar que la televisión la vemos también las personas que sabemos de ciencia.
- La confusión entre respuesta técnica y política. Al margen de no explicar satisfactoriamente las muertes ocurridas, el problema de la vacunación pasa por un asunto de gestión: razones de la vacunación, lotes y respuesta ante el problema. Los médicos no estaban ni preparados, y pienso ni autorizados, para explicar como el Ministerio ha manejado este problema.
- La presentación no era un debate, era sólo eso, una presentación. Sin embargo, el enlace vía microondas con los familiares de la niña lamentablemente fallecida, lo convirtió primero en un debate, luego en un juicio, luego en un ajusticiamiento popular. Nuestros colegas fuero tildados de mentirosos y asesinos sufriendo un maltrato innecesario, el que además no tuvieron el coraje de replicar y deslindar.
No queda claro por que no se tomaron las providencias para la entrevista. Cuando uno se maneja en medios debe actuar con cautela para no salir chamuscado ¿porqué no fue el responsable de la vacunación, o es que fueron ellos? ¿es segura la vacunación para fiebre amarilla en otros centros del MINSA, son del mismo lote? ¿cuales fueron los hallazgos de las autopsias? ¿porqué la página web de no presenta una nota informativa que calme a la población?
Nuestro flamante Comité de Eventos Adversos parece olvidar que en los ensayos clínicos cualquier evento adverso sea relacionado o no a un producto debe de ser reportado. y que las vidas humanas perdidas merecían otra explicación
La vacuna contra la Fiebre Amarilla tiene una importancia adicional, es requisito para viajar a zonas endémicas y para el ingreso a muchos países en América y África.
Si fueron enviados como kamikazes, si tuvieron la mejor de las intenciones, si tuvieron la humana tentación de disfrutar de sus quince minutos de fama es algo que no podremos saber, pero si estamos seguros que la experiencia ha sido infausta y poco aleccionadora.
martes, 6 de noviembre de 2007
Interpelación Moral
El Aleph Herediano
Con la finalidad de convertirse en el laboratorio vivencial de ciencia y tecnología líder en Latinoamérica por su compromiso con la vida y su conservación, el martes 18 de setiembre se llevó a cabo la Develación de la Piedra Recordatoria de Creación del “Complejo Científico Ecológico Académico” de la Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH).
Leo con especial interés esta noticia en el portal web de mi universidad y recuerdo algunos de los pasajes de El Aleph
Me releyó, después, cuatro o cinco páginas del poema. Las había corregido según un depravado principio de ostentación verbal: donde antes escribió azulado, ahora abundaba en azulino, azulenco y hasta azulillo. La palabra lechoso no era bastante fea para él; en la impetuosa descripción de un lavadero de lanas, prefería lactario, lacticinoso, lactescente, lechal...
Carlos Argentino es rosado, considerable, canoso, de rasgos finos. Ejerce no sé qué cargo subalterno en una biblioteca ilegible de los arrabales del Sur; es autoritario, pero también es ineficaz; aprovechaba, hasta hace muy poco, las noches y las fiestas para no salir de su casa. A dos generaciones de distancia, la ese italiana y la copiosa gesticulación italiana sobreviven en él. Su actividad mental es continua, apasionada, versátil y del todo insignificanteSeria bueno entonces desechar el Carlos Argentino que todos tenemos dentro, algunos mas que otros, para no convertir a la universidad en una serie de nombres insignificantes.
miércoles, 17 de octubre de 2007
El Futbol y la Fiebre Amarilla
Tras el terremoto, se aplicaron en Ica 48 mil dosis de vacunas contra la fiebre amarilla para prevenir un posible brote epidémico. El plan de vacunación era de
200 mil personas, pero se suspendió luego de las denuncias. Las vacunas usadas
son de origen brasileño y han sido sometidas a rigurosas pruebas de control de
calidad en el extranjero. Las reacciones adversas podrían presentarse entre
cinco y siete días después de recibir la vacuna.
Sexualidad Adulta Responsable
Sex and The City
lunes, 1 de octubre de 2007
La Interpelación
No basta con poner el brazo, hay que poner creatividad, diligencia y disciplina en los procedimientos y vigilar que se cumplan. Todo ya esta escrito.
viernes, 14 de septiembre de 2007
La labor del Critico
A cumplir los procedimientos
Siendo el lavado de manos, relativo al comportamiento humano, debe trabajarse constantemente, ya que las experiencias reportadas en la literatura medica demuestran que si se afloja la supervisión este comportamiento saludable decae.
Contagio del VIH por transfusion de sangre
Notas del Congreso SPEIT
A pesar de la caracteristica exploratoria del estudio, podemos extrapolar estos hallazgos con los publicados el 2003 en IAS y luego en The Lancet, que hasta 10% de las nuevas infecciones por VIH en Estados Unidos y Europa eran provocadas por cepas resistentes a los fármacos.
Estos hallazgos deberían de diseminarse con mayor rapidez, y en vista de los riesgos a la salud publica, tomarse las medidas de prevención mas apropiadas, es decir, asegurar una adecuada y oportuna distribución de preservativos a las personas con un alto recambio de parejas sexuales, sean o no personas viviendo con el VIH.
Espero que no lleguemos al 1ro de Diciembre para empezar, pues de ser así no llegaríamos a cumplir con los objetivos al 2011.
viernes, 27 de julio de 2007
Teletón
Los Objetivos al 2011
Ro = β x C x D
martes, 16 de enero de 2007
Vacuna contra el VPH: Políticas públicas en discusión
El 8 de Junio del 2006 la FDA aprobó la primera vacuna contra el cáncer cervical y lesiones precancerosas. El cáncer cervical es la causa más común de muerte en las mujeres peruanas. Por eso la llegada de la vacuna al Perù es de particular importancia. La vacuna está formada de partículas parecidas a virus, desarrolladas por ingeniería genética, contra los tipos 16, 18 (los más oncogènicos), 6 y 11 (los productores de verrugas genitales), se debe dar en 3 dosis (dia 1, mes 2 y mes 6) y está indicada en mujeres entre los 9 y 26 años de edad. Debido a que el VPH es transmitido sexualmente es preferible , pero no indispensable, que la vacuna sea administrada antes del inicio de actividad sexual.
La introducción de esta vacuna a nivel masivo levantarà una serie de discusiones sobre políticas de vacunación y asuntos éticos, como los expresados en un artículo publicado en el New England Journal of Medicine el 7 de Diciembre del 2006 (NEJM 355; 23: 2389-2391): The Ethics and Politics of Compulsory HPV Vaccination.
El comentario viene como consecuencia de la decisión del estado de Michigan de administrar la vacuna obligatoriamente a todas las niñas que ingresen al 6to grado. Al respecto, el Comité Consejero en Inmunizaciones del CDC ha propuesto que la vacunación en los Estados Unidos sea de rutina a niñas entre 11 a 12 años de edad, sin embargo no toma posición respecto a la obligatoriedad.
Debido a que la adquisición de VPH es por actividad sexual, puede despertar la oposiciòn de los movimientos conservadores, que pueden ver una colisión entre sus creencias religiosas y el asumir que la vacunaciòn puede desencadenar un inicio temprano de actividad sexual y/ alentar la promiscuidad.
El artículo enfatiza el error de ver en esta discusión un conflicto màs entre ciencia y religiòn, si no recuerden lo que pasa hasta ahora con la pildora del día siguiente. Debido a que el càncer genital ataca sobre todo a mujeres, còmo el Cancer de Mama, el asunto de la vacunación debe ser incluido como un asunto de salud de la Mujer. No puede discutirse el enorme beneficio que esta vacuna lleva consigo.
Por otro lado, sobre todo en los EEUU, ha surgido una corriente que intenta conectar las vacunas, de todo tipo, con enfermedades autoinmunes, autismo, esclerosis mùltiple, entre otras. Los riesgos de una vacunaciòn obligatoria, sobre la salud sexual de la mujer, puede provocar el mito de la esterilizaciòn masiva, un asunto que se debe tener en cuenta como una potencial contra campaña.
En vista que el contagio de VPH no es casual, como lo es la polio, pertusis o rubeola, algunos expertos en etica en los EEUU, consideran que la vacunaciòn obligatoria es una polìtica demasiado paternalista.
¿Què medidas pueden estar a favor de polìticas de obligatoriedad?`, la primera es el hecho de alcanzar una gran inmunidad de horda (o rebaño), que protegerían a miembros de la comunidad que no pueden vacunarse por razones mèdicas. El otro es proteger a las adolescentes de padres que nieguen el beneficio de la vacuna debido a sus creencias religiosas.
Sin embargo la pregunta crìtica es si el adquirir una alto nivel de cobertura justifica vulnerar la autonomía en las decisiones que los padres tiene con sus hijos, un principio muy apreciado en los EEUU.
En el camino, la introducción de la vacuna en el Perù, ofrece una magnifica oportunidad para discutir estos temas, sobre todo el control del càncer Cervical, que para mi gusto personal, merece mayor esfuerzo que el desplegado para el Càncer de Mama (que màs parece eco de una ola del primer mundo). El primero ataca sobre todo a la poblaciòn mas vulnerable del país, las mujeres pobres y mal informadas.
Nuestro actual Ministro de Salud es oncòlogo, esperamos de èl y su equipo una respuesta oportuna, coherente y sostenida. Estaremos vigilantes.
En la foto: izquierda: cèlulas cervicales normales, a la derecha: infectadas con VPH
martes, 9 de enero de 2007
Los Caminos de la Circuncision
La circuncisión, extracción quirúrgica del prepuecio, se conoce desde los inicios de la cultura. Se tiene evidencia en pinturas ruprestres y en tumbas egipcias. Como se sabe además es una norma en las religiones judías y musulmanas. Las teorías sobre su origen vasn desde razones de higiene a ritos de iniciación a la adultez o sacrificios a la divinidad.
Evidencia epidemiológica hace ya varios años encontró una posible asociación entre baja prevalencia de VIH y alta frecuencia de circuncisión en esas poblaciones.
A mediados de Diciembre, una de las noticias que mas rebotaron en el cyberespacio fue acerca de dos estudios detenidos por razones éticas.
En la ya mítica, para los estudios en VIH, localidad de Rakai en Uganda 5000 hombres participaron en un estudio donde elegían ser circuncidados o no. De la misma manera en Kisumu, Kenya, un total de 2784 varones, todos VIH negativos, entre 18 a 24 años fueron escogidos al zara para ser circuncidados o no.
Un Comité Independiente de Monitoreo de datos y Seguridad, decidió detener los dos estudios al encontrar que el riesgo de adquirir VIH se redujo a 48% en Rakai y a 53% en Kenya. Estos datos convalidan los presentados en el 2005, en el IAS de Rio de Janeiro, donde se evidencia una reducción del 60% en el riesgo de adquirir VIH en varones que fueron circuncidados.
Si bien los resultados son impresionantes, debemos tomar en cuenta otros aspectos.
La circuncisión es un procedimiento quirúrgico, y como tal no está exento de rieagos, requiriendo además de equipos, aunque simples, de una ambiente operatorio limpio. Los principales riesgos son la infección y el sangrado. Muy en el pasado era hecha con una piedra silex, pero esto hoy no es aceptable
El procedimiento es simple, sobre todo en neonatos, donde los primeros quince días de vida el prepucio no tiene sensibilidad, pero sí sangra. El problema es en adultos, la operación require anestesia local, colocación de puntos (que se caen a los quince días) y de abstinencia sexual de 40 días, una especie de cuaresma.
Al ser un procedimiento quirúrgico, requiere del consentimiento de la persona, o sus padres si es menor de edad. Sin embargo, además del beneficio explicado, se disminuye el riesgo de otras infecciones de transmisión sexual y de la transmisión del Virus de Papiloma Humano a las parejas femeninas.
El debate sobre este procedimiento se ha vuelto a encender, ya que aumentaría los costos de la prevención, sin embargo cada pais, sobre todo los de una mayor carga de infección, como en el Africa, tendrían un mayor beneficio. Poco menos claro esta el beneficio a nivle individual, pues la circucisión puede dar una falsa sensación de seguridad que puede llevar al sujeto a embarcarse en conductas sexuales de alto riesgo.
Lo que aparentemente queda claro es que el beneficio contra infecciones,incluso el cáncer, se logra cuando la circuncisión se realiza a edades tempranas.
Este tema, es un buen punto para encender las discusiones sobre prevención de VIH en el Perú, por lo pronto ya tenemos una ola de calor, que nos obliga a ir a la playa, espero que estos datos despierten a nuestras autoridades sanitarias.
En la foto: Antiguo set de circuncisión
Microcréditos y VIH
Los días conmemorativos, como el 1ro de Diciembre, sirven para renovar nuestro compromiso con el pasado y con el futuro. Por ese motivo, las organizaciones utilizan este día para hacer anuncios importantes en el área de su interés.
El pasado 2 de Diciembre The Lancet publicó el artículo sobre el Efecto de una Intervención Estructurada para la Prevención de la la Violencia de Pareja y VIH en Sudáfrica Rural: Un ensayo randomizado (Lancet 2006:368; 1973-83)- traducción libre-.
Que significa todo esto? En un ambiente donde 44% de hombres reconoce maltratar a us parejas femeninas y donde la epidemia del VIH continúa rampante, los investigadores decidieron implantar un sistema de Microcréditos a 426 mujeres de cuatro villas en la provincia rural de Limpopo en Sudáfrica. Adicionalmente fueron evaluados sus 725 familiares entre 15 a 45 años y 1488 miembros de su comunidad escogidos al azar. Paralelamente fueron evaluados mujeres, familiares y comuneros de las otras cuatro villas que actuaron como controles y no recibieron Microcréditos. En este estudio los préstamos eran muchas veces de menos de 40 dólares y la tasa de reembolso alcanzó el 99.7%.
Los Microcréditos consisten en proveer pequeños préstamos sin garantía. Uno de los primeros en utilizar y fomentar este sistema fue el co ganador del Nobel de la Paz 2006, Muhammad Yunus.
Lo novedoso del sistema es que las receptoras de Microcréditos recibieron un programa de Capacitación en Salud Sexual y Reproductiva, así como el desarrollo de estrategias de comunicación empoderamiento y liderazgo. Promoviendo además la creación de microempresas. Todos los participantes tuvieron una prueba para VIH a partir de saliva.
Al cabo de 2 años de seguimiento la tasa de violencia doméstica fue reducida a la mitad en las mujeres beneficiarias del programa. Lamentablemente no se elevaron los índices de escolaridad en sus hijos ni disminuyeron el número de parejas sexuales ocasionales de las mujeres, incluyendo el sexo sin protección, así como tampoco disminuyó la incidencia del VIH en las comunidades intervenidas.
Complejos factores ajenos al diseño del estudio pueden explicar estos resultados, pero lo importante de la intervención es que ha demostrado que el empoderamiento de la mujer y la disminución de la pobreza, reducen drásticamente la violencia doméstica. Si los efectos a largo plazo (mas allá de los 2 años de seguimiento) de esta estrategia reducen nuevos casos de VIH es algo que requiere acaso de intervenciones más sostenidas.
En el Perú, de acuerdo a reportes de la Policía Nacional, de enero a setiembre 2006 se han reportado 64,484 denuncias por violencia familiar, en el 89% de casos las víctimas fueron mujeres y en el 66% los agresores estaban ecuánimes.
Tenemos ya, en ciernes, una nueva estrategia de Lucha contra el SIDA, ya en el Perá varias organizaciones han implementado programas de MIcrocréditos. ¿Alguien se anima?